Дифференциальная диагностика хронического холецистита в таблицах

Дифференциальная диагностика острого холецистита

Дифференциальная диагностика хронического холецистита в таблицах

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА в отличие от острого холецистита характеризуется острым приступом болей в поясничной области с иррадиацией в паховую, бедро и дизурическими расстройствами. Температура остаётся в пределах нормы, отсутствует лейкоцитоз.

Изменения со стороны брюшной полости при почечной колике наблюдаются редко. В тяжелых случаях почечной колики, особенно при камнях мочеточника, могут появиться вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и повторные рвоты.

В отличие от острого холецистита наблюдается положительный симптом Пастернацкого и отсутствуют симптомы раздражения брюшины.

При исследовании мочи находят эритроциты, лейкоциты, соли.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ при высокой локализации отростка может симулировать холецистит.

В отличие от острого аппендицита острый холецистит протекает с повторными рвотами желчью, характерной иррадиацией болей в область правой лопатки и плеча, правую надключичную область.

Диагноз облегчается при наличии в анамнезе больного указаний на холецистит или желчнокаменную болезнь. Острый аппендицит обычно характеризуется более тяжелым течением с быстрым развитием разлитого гнойного перитонита. Симптомы острого аппендицита. Нередко правильный диагноз ставят во время операции.

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И 12-ТИПЕСТНОЙ КИШКИ (главным образом прикрытые формы перфорации). Можно неправильно диагностировать как острый холецистит. Поэтому необходимо тщательно изучать анамнез у больных. Для острого холецистита, в отличие от перфоративной язвы, характерно отсутствие язвенного анамнеза, наличие указаний на ранее перенесённые приступы желчнокаменной болезни.

Острый холецистит протекает с повторными рвотами, характерной иррадиацией болей, повышенной температурой и лейкоцитозом, что не характерно для перфорации язвы (триада симптомов).

Прикрытые перфорации протекают с острым началом и выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки в первые часы после начала заболевания; нередко отмечаются локальные боли в правой подвздошной области вследствие затекания содержимого желудка и 12-ти перстной кишки, что не характерно для острого холецистита. Рентгенологическое исследование, ЭГДС, лапароскопия.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ в отличие от воспаления желчного пузыря протекает с быстро нарастающими симптомами интоксикации, тахикардией и парезом кишечника. Характерны боли в эпигастрии опоясывающего характера, сопровождающиеся частыми, иногда неукротимыми рвотами.

Диагноз облегчается при наличии повышенного содержания диастазы в моче и крови и гипергликемии, характерной для острого панкреатита. Симптомы панкреатита.

Дифференциальная диагностика представляет большие трудности (теория «единого канала»).

ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ протекает с нормальной температурой, состояние больных удовлетворительное, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Анализ крови и мочи без изменений.

ЖЕЛЧНАЯ КОЛИКА в отличие от острого холецистита характеризуется острым приступом болей, без повышения температуры и лейкоцитоза.

После приступа у больных обычно отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, типичные для острого холецистита.

Следует помнить о том, что после приступа желчной колики может развиться тяжелый острый холецистит, и, следовательно, понадобится хирургическое лечение.

В этих случаях после приступа желчной колики боли в правом подреберье остаются и состояние больных ухудшается. Отмечается повышение температуры, лейкоцитоз, напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность при пальпации в области правого подреберья.

ПРАВОСТОРОННЯЯ ПНЕВМОНИЯ.

ИНФАРКТ МИОКАРДА. Сердечная патология носит рефлекторный характер, и после излечения холецистита исчезает. Боли в области сердца при холецистите носят название холецистокардиального синдрома Боткина.

Дифференциальный диагноз между инфарктом миокарда и холециститом оказывается непростой задачей, когда наряду с симптомами острого холецистита имеются симптомы поражения сердечной мышцы и данные ЭКГ не позволяют исключить инфаркт. Большое значение имеет УЗИ и диагностическая лапароскопия, которая требует специального анестезиологического обеспечения и строго контролируемого пневмоперитонеума, чтобы ещё больше не затруднить работу сердца.

При наличии у больного холецистита, осложнённого желтухой, необходимо провести дифференциальную диагностику желтухи, которая характеризуется повышением уровня билирубина в крови. Выделяют три основных типа желтухи.

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха возникает в результате интенсивного распада эритроцитов и чрезмерной выработки непрямого билирубина. Причина – гемолитическая анемия, связанная с гиперфункцией селезёнки при первичном и вторичном гиперспленизме.

При этом печень не в состоянии пропустить большое количество билирубина через печеночную клетку (непрямой билирубин). Кожные покровы лимонно-желтого цвета, кожного зуда нет. Отмечается бледность в сочетании с желтухой. Печень не увеличена. Моча тёмного цвета, кал интенсивно окрашен.

Имеется анемия, ретикулоцитоз.

Паренхиматозная (печеночная) желтуха – вирусный гепатит, цирроз печени, отравление некоторыми гепатотропными ядами (тетрахлорэтан, соединения мышьяка, фосфора).

Наступает повреждение гепатоцита, уменьшается способность печеночных клеток связывать свободный билирубин и переводить его в прямой.

Прямой билирубин лишь частично поступает в желчные капилляры, значительная его часть возвращается в кровь.

Заболевание имеет выраженный продромальный период в виде слабости, отсутствия аппетита, небольшой лихорадки. В правом подреберье имеются боли тупого характера. Печень увеличена и уплотнена. Кожные покровы шафраново-желтого цвета с рубиновым оттенком.

В крови повышен уровень прямого и непрямого билирубина, аминотрансфераз, снижается концентрация протромбина. Кал окрашен. Но при тяжелом вирусном гепатите на высоте заболевания при значительном поражении печеночной клетки желчь может не поступать в кишечник, тогда кал будет ахоличным.

При паренхиматозной желтухе зуд бывает небольшим.

Для уточнения диагноза УЗИ, лапароскопия.

Механическая желтуха (подпеченочная, обтурационная) развивается вследствие непроходимости желчевыводящих протоков и нарушения пассажа желчи в кишечник.

Причина – конкременты в протоке, рак желчного пузыря с переходом на холедох, рак слизистой оболочки самого протока, БДС, головки поджелудочной железы, метастазы опухоли другой локализации в ворота печени или сдавление протоков опухолью желудка.

Редкие причины – рубцовые стриктуры протоков, аскариды в просвете протоков, перихоледохеальный лимфаденит, перевязка протоков во время операции.

Кожа имеет зелено-желтый, иногда желто-серый цвет. Устойчивый кожный зуд. Обтурация протоков приводит к желчной гипертензии, что неблагоприятно влияет на печеночную паренхиму. При присоединении холангита наблюдается лихорадка. Моча больного тёмного цвета, кал ахоличен. В крови – повышение содержания прямого билирубина. УЗИ. ЧПХ.

Осложнения холецистита

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ.

СТЕНОЗ БДС.

ХОЛАНГИТ – острое или хроническое воспаление желчных протоков. Представляет собой грозной осложнение, приводит к тяжелой интоксикации, желтухе, сепсису. Дезинтоксикация. Антибиотикотерапия.

ХОЛЕЦИСТОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СВИЩ – приступ разрешается, однако рефлюкс содержимого кишки в желчный пузырь способствует продолжению явлений воспаления стенки пузыря. Камни в кишке – обтурационная кишечная непроходимость.

11. Лечение холецистита (схема)

КОНСЕРВАТИВНОЕ. Госпитализация в хирургическое отделение. Постельный режим. Исключение энтерального питания (минеральная вода). Холод на живот. Промывание желудка холодной водой. Инфузионная терапия.

Спазмолитики. Анальгетики. Антигистаминные препараты. Если не снимается боль – промедол. Омнопон и морфин не следует назначать – вызывают спазм сфинктера Одди и Люткенса.

Новокаиновая блокада круглой связки печени.

Обтурационный холецистит.

Последовательность развития местных изменений складывается из следующих компонентов:

1) обтурация пузырного протока;

2) резкое нарастание давления в желчном пузыре;

3) стаз в сосудах желчного пузыря;

4) бактериохолия;

5) деструкция стенки пузыря;

6) инфильтрат;

7) местный и разлитой перитонит.

Острый холецистит

Осложнённый Неосложнённый Консерв. лечение,

(желчная гипертензия) (простой) обследование

Обтурац. холецистит С гипертензией Плановая операция

протоков (ХЭ, ЛХЭ, МХЭ)

Деблокирование Водянка Деструктивный Стеноз БДС Холедо-

желчного пузыря ж. пузыря холецистит литиаз

Плановая операция Группа повыш. Срочная опе- Желтуха Холан-

(ХЭ) риска рация (ХЭ,ЛХЭ,МХЭ) гит

ЛХС

Предоперац. Деблокирование Операции в срочном по-

подготовка пузыря рядке (ХЭ, холедохоли-

тотомия,ПСП,Т-дренаж,

РПХГ, ЭПСТ, ЛХЭ, МХЭ

с ДПП

Процесс может развиваться в трёх направлениях:

1. Деблокировка пузыря. В этом случае лечение продолжают до полного исчезновения острых явлений, затем больного обследуют для выявления конкрементов, состояния желчного пузыря и т.д.

2. Водянка желчного пузыря – при маловирулентной инфекции или её отсутствии, при сохраненной способности стенки пузыря к дальнейшему растяжению. Боль и перифокальная реакция стихают. На протяжении длительного времени такой пузырь может не беспокоить, однако рано или поздно обострение происходит. Вследствие такой опасности водянка пузыря является прямым показанием к плановой операции.

3. Деструктивный холецистит.

Если консервативное лечение не имеет успеха, деблокирования не произошло, а в выключенном желчном пузыре развивается инфекционный процесс, что проявляется повышением температуры тела, лейкоцитозом, появлением симптомов раздражения брюшины, то это означает начало деструктивного холецистита (флегмонозного или гангренозного). Процесс в этом случае становится неуправляемым и диктует принятия самых неотложных мер.

Если в течение 24 – 48 часов при продолжающейся консервативной терапии не происходит деблокирования пузыря, то необходимо констатировать наличие у больного деструктивного холецистита.

Лечение обтурационного холецистита (консервативное и хирурги-ческое).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ.

По времени:

– экстренная операция – производится немедленно после поступления больного в стационар или после жизненно необходимой кратковременной подготовки, занимающей не более нескольких часов. Показание – перитонит.

– ранняя операция (24–72 часа) – при неэффективности консервативного лечения, а также в случаях холангита, механической желтухи без тенденции к их ликвидации, особенно у больных пожилого и старческого возраста;

– поздняя (плановая) – через 10–15 дней и позже после стихания острого холецистита.

1. Предоперационная подготовка.

2. Обезболивание.

3. Доступ. Разрезы Кохера, Федорова, Кера, Рио-Бранко, Срединная лапаротомия.

4. Холецистэктомия. Треугольник Калло. Антеградная и ретроградная ХЭ. Для предотвращения пересечения холедоха ряд правил. Убедиться:

– что пузырный проток является непосредственным продолжением шейки пузыря;

– что перевязку пузырного протока можно произвести под контролем зрения;

– что в лигатуру попадает пузырный проток и только он, а общий желчный просматривается в обе стороны от пузырного;

– перевязку пузырного протока проводить непосредственно у шейки.

Интраоперационная холангиография. ДПП.

Холедохолитотомия.

Абсолютные показания:

– механическая желтуха на момент операции.

– пальпирующиеся в гепатикохоледохе камни.

– наличие дефектов наполнения и отсутствие эвакуации контраста в 12-ти перстную кишку на рентгенограммах.

– вклинённый камень БДС.

Относительные показания:

– желтуха в анамнезе и на момент поступления.

– широкий пузырный проток и мелкие конкременты в желчном пузыре.

– широкие внепеченочные желчные протоки.

– сужение терминального отдела холедоха с нарушением эвакуации контраста на рентгенограммах.

Наружное дренирование протоков.

Обеспечивает наружное отведение желчи, нивелирует неблагоприятное воздействие послеоперационной желчной гипертензии, позволяет выполнить холефистулографию по показаниям.

Дренаж по Вишневскому. Недостаток – ненадёжная фиксация в протоке, в некоторых случаях раннее отхождение.

Дренаж по Керу.

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Дата добавления: 2017-01-28; просмотров: 5183 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Источник: https://lektsii.org/14-6855.html

Клинический диагноз:

Дифференциальная диагностика хронического холецистита в таблицах

Желчно-каменнаяболезнь, хронический калькулезныйхолецистит.

Обоснование диагноза:

Диагноз поставленна основании:

– жалоб, предоставляемыхбольной, на дискомфорти периодические тупые боли опоясывающегохарактера, появляющиеся после приёмалюбого вида пищи, в правом подреберье,распространяющиеся в эпигастральнуюобласть;

– анамнезазаболевания: появление подобных болейоколо 1 года назад, в сентябре 2015 года,после приема в основном жирной пищи,которые не купировались обезболивающимисредствами. В результате проведенногостационарного лечения в ЦРБ г. Уссурийскапо поводу острого холецистита, поступилана плановое операционное лечение;

– данных объективногоосмотра:

1.общее состояниебольной удовлетворительное, кожныепокровы и видимые слизистые розовые,чистые,

2.периферическиелимфоузлы не увеличены,

3.в легких выслушивается везикулярное дыхание,хрипы отсутствуют,

4.тоны сердца ясные,ритмичные, АД 120/80 мм.рт.ст., пульс 76 ударовв мин,

5.язык влажный,живот не вздут, мягкий, безболезненныйво всех отделах, печень не увеличена,стул и диурез регулярный ( в норме);

– инструментальныхисследований: УЗИ органов брюшнойполости – наличие конкрементов до 2-3см, увеличение и диффузные измененияпечени;

– лабораторныхисследований:; повышение уровня билирубинав крови, в большей степени за счетпрямого; наличие лейкоцитоза, резкогосдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличения СОЭ.

Всевыше перечисленное в пользу диагноза:ЖКБ.Хронический калькулезный холецистит.

Дифференциальныйдиагноз.

Дифдиагноз следуетпроводить с теми нозологическимиединицами, которые имеют похожиеклинические проявления. Это язвеннаяболезнь ДПК, хронический панкреатит,холедохолитиаз.

Болевой синдром:

При ЖКБ, хроническомкалькулёзном холецистите – боль в правомподреберье в точке Кера, там же умереннаярезистентность мышц передней брюшнойстенки болезненные симптомы Мерфи,Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова.Усиление боли, ухудшение состояниясвязывают с погрешностями в диете,приёмом жирной пищи.

При язвеннойболезни ДПК-, ежедневный суточный ритмболи, голод – боль, приём пищи – больстихает, голод – боль. При пальпацииболезненность в правом верхнем квадрантеживота. Состояние значительно ухудшаетсяв весенне-осенние периоды.

При хроническомпанкреатите – боли локализуются вэпигастральной области, носят тупойхарактер и иррадиируют в спину. Больусиливается после приема пищи илиалкоголя. При пальпации живота обычновыявляют его вздутие, болезненность вэпигастральной области и в левомподреберье.

При поражении головкиподжелудочной железы локальнаяпальпаторная болезненность отмечаетсяв точке Дежардена или в зоне Шоффара.Нередко выявляется болезненная точкав левом реберно-позвоночном углу (симптомМейо-Робсона).

Иногда определяется зонакожной гиперестезии соответственнозоне иннервации 8-10 грудного сегментаслева (симптом Кача) и некоторая атрофияподкожно-жирового слоя в области проекцииподжелудочной железы на переднюю брюшнуюстенку (признак Грота).

При холедохолитиазе- боль в верхних отделах живота, большесправа, с иррадиацией в спину.

Диспептическийсиндром:

При ЖКБ, хроническомкалькулёзном холецистите – сухость,горечь во рту, тошнота, иногда рвота,нарушения стула (чаще поносы), естьзакономерная связь с приёмом жирнойпищи. Пациенты обычно достаточногопитания.

При язвеннойболезни ДПК – аналогичная симптоматика.Рвота приносит облегчение, состояниеухудшается при голодании. Больные чащеастеничны.

При хроническомпанкреатите – характерная симптоматика,есть закономерная взаимосвязь с приёмомалкоголя, острой, жареной пищи. Нарушениястула – поносы, стеато-амило-креаторея.Больные астеничны.

При ЖКБ, холедохолитиазе- диспептический синдром аналогиченхроническому холециститу.

Лабораторныеданные:

При ЖКБ, хроническомкалькулёзном холецистите – нормальныепоказатели крови, мочи, может бытьнезначительный лейкоцитоз, повышаетсяСОЭ. В биохимии крови – незначительноповышаются трансаминазы, печёночнаяфракция щелочной фосфатазы, амилаза,может повышаться общий билирубин (засчёт прямого) – незначительно выраженхолестатический синдром.

При язвеннойболезни ДПК – железодефицитная, нормальныепоказатели мочи, при обострениизаболевания возможен незначительныйлейкоцитоз в ОАК, трансаминазы в пределахнормы, билирубин в норме. Синдромхолестаза не характерен. Коагулограммабез особенностей.

При хроническомпанкреатите – анемия, возможеннезначительный лейкоцитоз, повышаютсяамилаза, щелочная фосфатаза, могутповышаться трансаминазы, диспротеинемия,в моче – норма, кал – стеаторея, креаторея,амилорея. Коагулограмма без особенностей.

При ЖКБ, холедохолитиазе- в ОАК возможен незначительный лейкоцитоз,повышается СОЭ, в моче – билирубин,уробилин будет отсутствовать, в кале -стеркобилин также будет отсутствовать.Кал по типу белой глины.

Биохимия – резкоповышаются трансаминазы, очень активнащелочная фосфатаза, билирубин значительноповышается за счёт прямой фракции.Выражен холестатический синдром.

Вкоагулограмме изменения – увеличениевремени кровотечения, снижаетсяпротромбиновый индекс (нижняя границанормы), увеличивается МНО.

Инструментальныеметоды: УЗИ, ФГДС.

При ЖКБ, хроническомкалькулёзном холецистите – желчныйпузырь увеличен, стенка пузыря уплотнена,в просвете – гиперэхогенная желчь(взвесь), конкременты.

Возможны диффузныеизменения паренхимы печени, поджелудочнойжелезы. На рентген-позитивные конкременты,при холецистографии – конкременты(дефекты наполнения), увеличение, возможнадистопия желчного пузыря.

Дуоденальноезондирование – воспалительные измененияв желчи (порция В).

В случае язвеннойболезни ДПК – применяют ФГДС (язвенныйдефект, рубцовые изменения, стеноз),также параллельно проводят Рн-метрию,уреазный тест. При дуоденальномзондировании воспалительно изменённаяжелчь в порции А будет свидетельствоватьо локализации процесса в ДПК. Приневозможности провести ФГДС – ренгенографияс барием – обнаруживают симптом ниши.

При хроническомпанкреатите – на УЗИ диффузные измененияв железе, кальциноз, фиброз, кистозныеизменения, уменьшение железы в размерах,уменьшается проходимость Вирсунговогопротока (воспалительное изменениестенки, возможны кальцинаты в протоке).

При ЖКБ, холедохолитиазена УЗИ – диффузно изменённая печень,расширение внутрипечёночных протоков,конкременты в холедохе.

При дуоденографиив условиях искусственной контролируемойгипотонии выявляют патологию органовпанкреатодуоденальной зоны. РПХГ -возможность видеть внешние и внутренниепечёночные протоки, также протокиподжелудочной железы.

ЧРХПГ – можноопределить как характер, так и локализациюобтурации в области гепатодуоденальнойзоны.

Этиологтя ипатогенез основного заболевания.

Калькулезныйхолецистит – заболевание, обусловленное наличиемконкрементов в желчном пузыре и желчныхпротоках. Различают холестериновые,пигментные и смешанные камни(конкременты).

ЭтиологияВыделяютследующие основные группы этиологическихфакторов, приводящих к развитиюкалькулезного холецистита:1.Воспалительный процесс в стенке желчногопузыря бактериальной, вирусной (вирусгепатита), токсической или аллергическойэтиологии.2. Холестаз.3. Нарушениялипидного, электролитного или пигментногообмена в организме.4.

Дискинезияжелчного пузыря и желчевыводящих путей,которая часто бывает вызвана нарушенияминейроэндокринной регуляции моторикижелчевыводящих путей и желчного пузыря,гиподинамией.5. Алиментарный фактор(несбалансированное питание с преобладаниемв рационе грубодисперсных животныхжиров в ущерб растительным).6.

Врожденныеанатомические особенности структурыжелчного пузыря и желчевыводящих путей,аномалии их развития.7. Паренхиматозныезаболевания печени.

ПатогенезВыделяютдве основные концепции патогенезакалькулезного холецистита:1) концепцияметаболический нарушений;2) воспалительнаяконцепция.

На сегодняшнийдень эти две концепции рассматриваютсякак возможные патогенетические варианты(механизмы) развития калькулезногохолецистита – печеночно-обменный(концепция метаболических нарушений)и пузырно- воспалительный (воспалительнаяконцепция).

Согласно концепцииметаболических нарушений, основноймеханизм образования желчных камнейсвязан со снижением холато-холестериновогокоэффициента (желчные кислоты /холестерин), т.е. при снижении содержанияв желчи желчных кислот и нарастаниихолестерина.

К снижению холато-холестеринового коэффициента могутприводить нарушения липидногообмена(общее ожирение, гиперхолестеринемия),алиментарные факторы (избыток животныхжиров в пище), поражения печеночнойпаренхимы токсического и инфекционногогенеза.

Снижение холато-холестериновогокоэффициента приводит к нарушениюколлоидных свойств желчи и к образованиюхолестериновых или смешанныхкамней.Согласно воспалительнойконцепции, желчные камни формируютсяпод влиянием воспалительного процессав желчном пузыре, приводящего кфизико-химическим сдвигам в составежелчи.

Изменение pH желчи в кислую сторону,характерное для любого воспаления,приводит к уменьшению защитных свойствколлоидов, в частности – белковых фракцийжелчи, переходу мицеллы билирубина извзвешенного состояния в кристаллическое.

При этом образуется первичный центркристаллизации, на который наслаиваютсяслущенные клетки эпителия, микроорганизмы,слизь, другие компоненты желчи.Посовременным представлениям, в начальнойстадии развития калькулезного холециститаможет доминировать один из этихмеханизмов. Однако, на поздних стадияхболезни функционируют оба механизма.Образование камней инициирует застойжелчи, воспалительный процесс, камнислужат центрами кристаллизации желчи.Таким образом, порочный круг замыкаетсяи болезнь прогрессирует.

Источник: https://studfile.net/preview/5016993/page:4/

Схема дифференциальной диагностики хронического холецистита по ведущему синдрому

Дифференциальная диагностика хронического холецистита в таблицах

«Боли в верхней половине живота» Таблица №5.

Наименов. симптомов Холецистит Гепатит Панкреатит Гастрит Язвенная болезнь Правосторонний пиелонефрит Солярит
Локализа-ция боли Правое подреберье, подлопаточная, подложечная область Правое подреберье Левое подреберье, подложечная область Эпигастраль-ная область Эпигастральная область, правое подреберье Поясничная область справа Эпигастральная область
Иррадиа-ция Плечо, лопатка, ключица справа, реже в область сердца Не характерна Опоясываю-щая, типа обруча Не характерна Позвоночник По ходу мочеточника, в пах, половые органы По всему животу, вверх, в конечности
Интенсив-ность боли Чаще тупые, иногда острые. Тупые, нерезкие От тупых до чрезвычайно острых Тупые, ноющие, в виде тяжести Зависит от тяжести течения Тупые с периодическим обострением Жгучие, давящие, распирающие
Причина усиления боли Приём жирной, жареной пищи, яиц, перенап-ряжение. Боли мало зависят от внешних факторов Приём жирных блюд, алко-голя, газиро-ванных напитков Прием острой, соленой пищи «голодные», «ночные» боли, сезонность болей Переохлажде-ние, ушиб поясничной области Боли мало зависят от внешних факторов
Боль прекраща-ется или уменьша-ется Приёмом спазмолитиков, прикладывани-ем грелки или самостоятельно Не закономерно Иногда вертикаль-ным положе-нием, прие-мом спазмо-литиков или наркотичес-ких средств Обычно самостоятель-но Прием пищи, соды, др. щелочей, с рвотой, согну-тым положени-ем, давлением на эпигастральную область Тепло, спазмолитичес-кие средства Ганглиоблоки-рующими препаратами, нежным теплом
Диспепси-ческие расстройст-ва Горечь, сухость во рту, тошнота, рвота, запоры Тяжесть в эпигастрии, потеря аппетита, стул мало характерен Отсутствие аппетита, чаще поли-фекалия, поносы Многообраз-ные, стул не патогмоничен Изжога, кислая отрыжка, стул – чаще запоры Не характерны Мало характерны, чаще запоры
Пальпатор-ные симптомы Керра, Мерфи, Ортнера, Мюсси, Алиева и др. Уплотнение, увеличение печени Симптомы Мейо-Робсона, Грота и др. Умеренная болезнен-ность эпигастральной области Болезненность пилородуоденаль-ной области, точки Боаса, Оппенховского и др. Положительный симптом поколачивания, болезненность области почки Наибольшая болезненность в эпигастральной области, под аортой
Лаборатор-но-инстру-ментальные показатели Нарушение пузырного реф-лекса, сниже-ние уровня билирубина и повышение холестерина в желчи Патологические функ-циональные пробы пе-чени. Сни-жение желудочной секреции. Повышение диастазы, липазы, трипсина в крови и моче, увеличение АКК, изменение содержания ферментов в панкреати-ческом соке Снижение желудочной секреции при ФГС с прицельной биопсией – изменение слизистой в сторону атрофии желез Нормальная, чаще повышение желудочной секреции, симп-том «ниши» – при R-исследо-вании желудка, при ФГДС обнаружение язвы Лейкоцитурия и бактериурия, при урографии – изменение чашечек, лоханки, мочеточника. Данные изотопных методов (ренография, сканирование и др.) Изменение потоотделения, сосудистых кожных реакций. Специфических признаков нет.

Оценка дуоденального зондирования. Таблица№6.

Критерии оценки результатов дуоденального зондирования Нормальные При патологических изменениях
а) по результатам введения зонда в 12 –п. кишку. В течение примерно одного часа Зонд в 12-п. кишку ввести не удается : Ø спазм, Ø методические ошибки зондирования (закручивание зонда в желудке и др.) Зонд легко выбрасывается из 12-п. кишки: Ø дуоденит, Ø гиперкинезия 12-п. кишки, Ø язвенная болезнь, Ø неправильное положение зонда.
б) по состоянию сфинктера Одди Спонтанное открытие, свободное вытекание желчи «А» , кратковременный спазм (3-5 мин) после введения сернокислой магнезии Позднее открытие: Øгипертония сфинктера Одди – желчь порции «А» поступает только после введения сернокислой магнезии, часто с задержкой в течении 5-10 мин; Øфункциональный спазм – появление желчи порции «А» после введения новокаина, нитратов или спазмолитиков; Øсфинктер вообще не открывается – закрытие протока камнем, рак фатерова соска или головки поджелудочной железы.
в) по поступлению раствора сернокислой магнезии Жидкость поступает свободно, обратно не поступает Раствор вытекает через зонд обратно: Ø неправильное положение оливы зонда; Ø гипертония или гипертензия 12 – п. кишки.
г) по клиническим симптомам при введении раздражителя Отсутствуют Возникают боли, тошнота: Ø калькулезный или бескаменный холецистит, Ø стеноз желчного или общего желчного протока; дуоденит. Появляется понос через несколько часов – сопутствующий колит или энтероколит.
д) по выраженности пузырного рефлекса Хороший – выделяется 30-50 мл желчи порции «В» после введения холецистокинетического раздражителя Отсутствует рефлекс (когда желчь «В» не появляется): Ø камни в желчном пузыре или пузырном протоке, Ø склероз или атрофия желчного пузыря, Ø атония, спазм или стеноз сфинктера Люткенса, Ø перегиб или сращение пузырного протока, Ø острый период эпидемического гепатита.   Частичный рефлекс, когда выделяется небольшое количество желчи (5-15 мл): Ø желчнокаменная болезнь, Ø холецистит, Ø перихолецистит, Ø сморщенный желчный пузырь, Ø спазм и гипертония сфинктера Люткенса и Одди.   Спонтанный рефлекс, когда выделяется желчь порции В ещё до введения сернокислой магнезии: Ø гиперкинетическая дискинезия ЖП.   Резко положительный рефлекс, когда выделяется 50-100 мл темной пузырной желчи: Ø гипотония и атония желчного пузыря, Ø периодический спазм сфинктеров Люткенса и Одди, Ø клапанная закупорка камнем, Ø в редких случаях фаза уменьшения желтухи при эпидемическом гепатите.  
е) по ритму выделения желчи Непрерывный переход от желчи порции А к порции В и С. Отсутствие выделения всех порций желчи: Ø функциональный спазм сфинктера Одди Ø механическая обструкция общего желчного протока (камень, рак, панкреатит) Ø желтуха вследствие эпидемического гепатита, Ø внутрипеченочный холестаз при циррозах печени. Прерывистый ток желчи порции А и С: Ø гипертония сфинктера Одди, Ø холангит, Ø вентильный камень в d. сholedochus, Ø дуоденит, Ø рефлекторные функциональные нарушения желчеотделения. Прерывистый ток желчи порции В: Ø дискинезия желчных путей, Ø перихолецистит, Ø ЖКБ, Ø спазм сфинктера Люткенса.
2. Характеристика выделяющейся желчи. а) общие свойства: желчь порции «А» Прозрачная, светло-желтого цвета, щелочной реакции. Мутная, с примесью хлопьев, слизи: Øдуоденит. Примесь светло-серой жидкости: Øзияние привратника. Примесь крови: Øтравматизация слизистой оболочки (гемморрагический диатез, язва, рак).
желчь порции «В» Вязкая, густая, темно-коричневого или темно-зеленого цвета. Светло-желтого цвета: Ø нарушение концентрационной функции желчного пузыря. Чрезмерно интенсивная темная окраска, густая консистенция: Ø застой желчи в пузыре, Ø атония. Мутная, с хлопьями, с примесью слизи: при холецистите.
желчь порции «С» Золотисто-желтая, прозрачная. Слабоокрашенная: Ø при желтухе, гепатите, циррозе печени. Примесь хлопьев, слизи: Ø при холангитах, Ø холангиолитах.
б) воспалительные элементы Обычно отсутствуют, могут быть в незначительном количестве Большое количество лейкоцитов, слизи, цилиндрического эпителия, клеточного детрита – признаки воспалительного процесса: Ø преимущественно в порции «А» – дуоденит, Ø в порции «В» – холецистит, Ø в порции «С» – холангит.
в) кристаллы билирубината кальция, холестерина Отсутствуют, могут быть в незначительном количестве Наличие кристаллов говорит о застое желчи, повышении концентрации холестерина или билирубината кальция в желчи, снижении коллоидной устойчивости желчи, образовании желчных камней.
г) паразиты, бактерии Отсутствуют, могут быть единичные условно патогенные бактерии (бактериохолия) Обнаруженные лямблии, описторхии, аскариды, патогенная микрофлора.
д) физико-химические свойства пузырной желчи: § удельный вес   1024-1032 Снижение указывает на Ø ослабление концентрационной функции желчного пузыря, Повышение на Ø застой и сгущение желчи
  § реакция рН   60-74 капли в минуту Снижение Ø ослабление всасывания жидкости стенкой желчного пузыря Повышение Ø на застой желчи, атония желчного пузыря. Ø
  § содержание билирубина   6,8-7,6 Сдвиг в кислую сторону Ø активный воспалительный процесс Ø употребление мучных, мясных блюд Сдвиг в щелочную сторону Ø употребление овощей, фруктов, молока.
  § содержание желчных кислот   50-100 мг Снижение Ø при нарушении желчеобразования в печени, Ø ослабление всасывательной функции желчного пузыря; Повышение Ø при застое желчи, Ø при употреблении белковой пищи.
  § содержание холестерина   1500-2500 мг Снижение Ø при нарушении липоидообразовательной функции печени, Ø ослабление всасывательной функции желчного пузыря; Повышение Ø при образовании желчных камней при гиперхолестеринэмии и холестериновом диатезе, Ø при употреблении большого количества животных жиров.  
  § холато – холестериновый коэффициент   80-120 мг Снижение способствует выпадению холестерина из коллоидного раствора и образованию желчных камней.  

Выбор препарата с учетом сопутствующей патологии. Таблица №7.

Сопутствующая патология Препараты выбора Особенности механизма действия
Хронический панкреатит Лиобил, бессмертник   Холензим Повышение внешнесекреторной функции поджелудочной железы Наличие ферментов (трипсин, амилаза)
Хронический гастрит с секреторной недостаточностью Холензим, петрушка, мята перечная, бессмертник, ксилит, сорбит, олиметин Стимулируют желудочную секрецию
Цирроз печени (портальный) Холагол, дехолин, кукурузные рыльца, бессмертник, петрушка Увеличение диуреза, содержат витамины (растительные препараты)
Хронический энтероколит Аллохол, холензим, лиобил, оксафенамид, ксилит, сорбит, MgSO4, холагол, олиметин Мята, петрушка Никодин, циквалон, оксафенамид Послабляющее действие     Уменьшение метеоризма Противовоспалительное и противомикробное действие, уменьшение брожения и гниения в кишечнике.

Выбор препарата с учётом побочных действий. Таблица №8.

Вид заболевания Противопоказанные препараты Причина противопоказания
Острые воспалительные и выраженные дистрофические изменения в печени Холеретики Для предотвращения увеличения нагрузки на печеночные клетки
Беременность Барберин, MgSO4, петрушка Усиливают сокращение матки
Сахарный диабет Дехолин Повышают сахар в крови
Острый панкреатит Лиобил, бессмертник Усиливают внешнесекреторную функцию поджелудочной железы
Язвенная болезнь Олиметин, холензим, мята, бессмертник Повышают желудочную секрецию

Выбор препарата в зависимости от патологии желчевыводящей системы. Таблица №9.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 3198 | Нарушение авторских прав

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |

25

| 26 | 27 |

Источник: https://medlec.org/lek-32875.html

Хронический калькулезный холецистит

Дифференциальная диагностика хронического холецистита в таблицах
Цели лечения: оперативное удаление желчного пузыря, удаление (или растворение) конкрементов из желчных протоков, создание условий для беспрепятственного оттока желчи
 
Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение

Применяется при неосложненной желчнокаменной болезни.  
1)    Соблюдение режима сна и отдыха, исключение отрицательных эмоций. 
2)    Диета № 5

Медикаментозное лечение

Пероральная литолитическая терапия.

1) Хенофальк 750-1000 мг (3-4 капсулы) однократно перед сном.
2) Урсофальк 750-1000 мг (3-4 капсулы) однократно перед сном.
Эти препараты не действуют на пигментные камни, такое лечение проводят только больным с необызвествленными камнями

Литотрипсия

Критерии отбора больных с холецистолитиазом (с симптоматической и бессимптомной формами заболевания) к литотрипсии:
1)    единичные и немногочисленные (2–4) конкременты, занимающие менее 1/2 объема желчного пузыря;
2)    сохраненная сократительно-эвакуаторная функция желчного пузыря.
          Противопоказания к литотрипсии:
1)    множественный холецистолитиаз, занимающий более 1/2 объема желчного пузыря;
2)    кальцинированные камни;
3)    снижение сократительно-эвакуаторной функции желчного пузыря
4)    «отключенный» желчный пузырь;
5)    конкременты желчных протоков и билиарная обструкция;
6)    невозможность проведения энтерального литолизиса после дробления конкрементов (гастродуоденальная язва, аллергия);
7)    беременность.
         Проведение литотрипсии обычно комбинируется с применением литолитической терапии.
Пациентам с острым приступом желчнокаменной болезни (печеночной коликой) назначаются спазмолитические и обезболивающие препараты до исчезновения болей.
3)    Папаверин (спазмолитик) по  10-20 мг; в/м, п/к или в/в;  интервал между введениями – не менее 4 ч.
4)    Но-шпа (спазмолитик) по 40-80 мг в/в медленно, максимальная суточная доза – 120 мг
5)    Платифиллин (спазмолитик)по 1–2 мл 0,2% раствора п/к. максимальная суточная доза 0,03 г.
6)    Атропин (спазмолитик) по 0,25–1 мг 1–2 раза в сутки в/м, п/к или в/в; максимальная суточная доза 3 мг.
7)    Баралгин (аналгетик + спазмолитик) вводят в/м или в/в (очень медленно!) по 5 мл (при необходимости инъекции повторяют через 6-8 ч). Суточная доза 10 мл.
8)    Анальгин по 1-2 мл 50% или 25% раствора в/м или в/в 2-3 раза в день; не более 2 г в сутки.

Для усиления терапевтического действия спазмолитики можно комбинировать с аналгетиками. При отсутствии эффекта в условиях стационара прибегают к новокаиновой блокаде. 

При наличии воспалительных процессов в желчных путях применяется антибактериальная терапия. При этом следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь.

         
Препараты выбора:
1)    Цефтриаксон  (цефалоспорин) в/м или в/в 1-2 г/сут (максимально в сутки до 4 г) + метронидазол (производное 5-нитроимидазола) 1,5-2 г/сут.
2)    Цефоперазон (цефалоспорин) в/м или в/в 2-4 г/сут (максимально в сутки до 8 г)+ метронидазол (производное 5-нитроимидазола) 1,5-2 г/сут.
3)    Ампициллин/сульбактам (комбинированный пенициллин)  в/м или в/в  6 г/сут, максимальная суточная доза 12 г/сутки.
4)    Амоксициллин/клавуланат (комбинированный пенициллин) в/м или в/в  3,6-4,8 г/сут ; максимальная суточная доза 6 г.
         Альтернативный режим:
1)    Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампициллии 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут
2)    Нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки + метронидазол 1,5-2 г/сут
3)    Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут
4)    Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400-800 мг внутривенно) + Метронидазол 1,5-2 г/сут
         
Ферментные препараты
          При сопутствующем хроническом панкреатите назначаются ферментные препараты (фестал, креон, панзинорм, мезим).
1)    креон внутрь, во время или после еды. Средняя доза для взрослых – 150 тыс.ЕД/сут; при полной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы – 400 тыс.ЕД/сут. При длительном применении одновременно назначают препараты железа.
2)    панзинорм  внутрь по 1 таблетке во время еды 3 раза в день.
3)    фестал внутрь, по 1 драже (таблетке с кишечнорастворимой оболочкой) 3 раза в день во время или сразу после еды.
4)    мезим внутрь, во время или после еды. Средняя доза для взрослых – 150 тыс.ЕД/сут; при полной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы – 400 тыс.ЕД/сут.

Гепатотропная терапия

1)    Гепадиф внутрь взрослым назначают по 2 капсулы 2-3 раза в сутки, независимо от приема пищи, детям в возрасте 7-14 лет – по 1-2 капсулы 2-3 раза в сутки. Курс лечения составляет не менее 2 мес. В зависимости от тяжести заболевания курс лечения повторяют 2-3 раза в год. Парентерально препарат вводят в/в капельно. Суточная доза для взрослого составляет 1 флакон. Перед введением содержимое флакона следует растворить в 400-500 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы). При непереносимости глюкозы можно развести содержимое флакона в 20 мл воды для инъекций, вводить в/в медленно, струйно.
2)    Гептрал внутрь, в/м, в/в. При интенсивной терапии – в первые 2-3 нед лечения назначают 400-800 мг/сут в/в (очень медленно) или в/м; порошок растворяют только в специальном прилагаемом растворителе (раствор L-лизина). Для поддерживающей терапии – внутрь 800-1600 мг/сут между приемами пищи.

Другие виды лечения – нет

Хирургическое вмешательство

Виды оперативных вмешательств:

1)    Лапароскопическая холецистэктомия
2)    Холецистэктомия из минилапаротомного доступа
3)    Традиционная холецистэктомия
4)    Традиционная холецистэктомия с интраоперационным дренированием холедоха по Пиковскому (при индуративном панкреатите); при  наличии холангита – по Вишневскому или Керу.
5)    ЭПСТ как отдельный вид операции или в сочетании с холецистэктомией и холедохотомией.
6)    Перевязки.

При остром калькулезном холецистите после подготовки больного проводится холецистэктомия в экстренном и отсроченном порядке: в первые 2-3 сут от начала заболевания лапароскопическим методом, при технических трудностях – открытым способом.

Операция в экстренном порядке показана при явлениях перитонита, при напряженном увеличенном желчном пузыре, наличии перипузырного инфильтрата. При хроническом калькулезном холецистите операция начинается с лапароскопии.

Если гепатодуоденальная зона интактна, операция продолжается лапароскопически.

Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:

–       Хронический калькулезный холецистит;
–       Полипы и холестероз желчного пузыря;
–       Острый калькулезный холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания);
–       Хронический бескаменный холецистит;
–       Бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

Если общий желчный проток увеличен и в нем имеются конкременты, осуществляется лапаротомия, классическая холецистэктомия и холедохотомия с извлечением конкрементов, в некоторых случаях ХДА.

Показания к наложению ХДА: холедохолитиаз или наличие замазкообразных масс и песка в желчных протоках; рубцовое сужение дистальной части  холедоха на протяжении нескольких сантиметров, сочетающееся со стенозом фатерова сосочка; расширение печеночных и  внепеченочных желчных протоков с утолщением их стенок; обтурация  терминального отдела холедоха вследствие хронического индуративного панкреатита. Противопоказания к наложению ХДА: дуоденостаз; рубцово-язвенная деформация двенадцати- перстной кишки; нерасширенный, тонкостенный или склеротически измененный общий желчный проток; обтурация холедоха выше предполагаемого места наложения соустья.

В послеоперационном периоде осуществляется антибактериальная, инфузионная, гепатотропная  и симптоматическая терапия.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D0%BA%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BA%D1%83%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D1%85%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D1%86%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B8%D1%82/14208

СоветВрача24/7
Добавить комментарий