Дифференциальный диагноз жкб хронический калькулезный холецистит таблица

Клинический диагноз:

Дифференциальный диагноз жкб хронический калькулезный холецистит таблица

Желчно-каменнаяболезнь, хронический калькулезныйхолецистит.

Обоснование диагноза:

Диагноз поставленна основании:

– жалоб, предоставляемыхбольной, на дискомфорти периодические тупые боли опоясывающегохарактера, появляющиеся после приёмалюбого вида пищи, в правом подреберье,распространяющиеся в эпигастральнуюобласть;

– анамнезазаболевания: появление подобных болейоколо 1 года назад, в сентябре 2015 года,после приема в основном жирной пищи,которые не купировались обезболивающимисредствами. В результате проведенногостационарного лечения в ЦРБ г. Уссурийскапо поводу острого холецистита, поступилана плановое операционное лечение;

– данных объективногоосмотра:

1.общее состояниебольной удовлетворительное, кожныепокровы и видимые слизистые розовые,чистые,

2.периферическиелимфоузлы не увеличены,

3.в легких выслушивается везикулярное дыхание,хрипы отсутствуют,

4.тоны сердца ясные,ритмичные, АД 120/80 мм.рт.ст., пульс 76 ударовв мин,

5.язык влажный,живот не вздут, мягкий, безболезненныйво всех отделах, печень не увеличена,стул и диурез регулярный ( в норме);

– инструментальныхисследований: УЗИ органов брюшнойполости – наличие конкрементов до 2-3см, увеличение и диффузные измененияпечени;

– лабораторныхисследований:; повышение уровня билирубинав крови, в большей степени за счетпрямого; наличие лейкоцитоза, резкогосдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличения СОЭ.

Всевыше перечисленное в пользу диагноза:ЖКБ.Хронический калькулезный холецистит.

Дифференциальныйдиагноз.

Дифдиагноз следуетпроводить с теми нозологическимиединицами, которые имеют похожиеклинические проявления. Это язвеннаяболезнь ДПК, хронический панкреатит,холедохолитиаз.

Болевой синдром:

При ЖКБ, хроническомкалькулёзном холецистите – боль в правомподреберье в точке Кера, там же умереннаярезистентность мышц передней брюшнойстенки болезненные симптомы Мерфи,Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова.Усиление боли, ухудшение состояниясвязывают с погрешностями в диете,приёмом жирной пищи.

При язвеннойболезни ДПК-, ежедневный суточный ритмболи, голод – боль, приём пищи – больстихает, голод – боль. При пальпацииболезненность в правом верхнем квадрантеживота. Состояние значительно ухудшаетсяв весенне-осенние периоды.

При хроническомпанкреатите – боли локализуются вэпигастральной области, носят тупойхарактер и иррадиируют в спину. Больусиливается после приема пищи илиалкоголя. При пальпации живота обычновыявляют его вздутие, болезненность вэпигастральной области и в левомподреберье.

При поражении головкиподжелудочной железы локальнаяпальпаторная болезненность отмечаетсяв точке Дежардена или в зоне Шоффара.Нередко выявляется болезненная точкав левом реберно-позвоночном углу (симптомМейо-Робсона).

Иногда определяется зонакожной гиперестезии соответственнозоне иннервации 8-10 грудного сегментаслева (симптом Кача) и некоторая атрофияподкожно-жирового слоя в области проекцииподжелудочной железы на переднюю брюшнуюстенку (признак Грота).

При холедохолитиазе- боль в верхних отделах живота, большесправа, с иррадиацией в спину.

Диспептическийсиндром:

При ЖКБ, хроническомкалькулёзном холецистите – сухость,горечь во рту, тошнота, иногда рвота,нарушения стула (чаще поносы), естьзакономерная связь с приёмом жирнойпищи. Пациенты обычно достаточногопитания.

При язвеннойболезни ДПК – аналогичная симптоматика.Рвота приносит облегчение, состояниеухудшается при голодании. Больные чащеастеничны.

При хроническомпанкреатите – характерная симптоматика,есть закономерная взаимосвязь с приёмомалкоголя, острой, жареной пищи. Нарушениястула – поносы, стеато-амило-креаторея.Больные астеничны.

При ЖКБ, холедохолитиазе- диспептический синдром аналогиченхроническому холециститу.

Лабораторныеданные:

При ЖКБ, хроническомкалькулёзном холецистите – нормальныепоказатели крови, мочи, может бытьнезначительный лейкоцитоз, повышаетсяСОЭ. В биохимии крови – незначительноповышаются трансаминазы, печёночнаяфракция щелочной фосфатазы, амилаза,может повышаться общий билирубин (засчёт прямого) – незначительно выраженхолестатический синдром.

При язвеннойболезни ДПК – железодефицитная, нормальныепоказатели мочи, при обострениизаболевания возможен незначительныйлейкоцитоз в ОАК, трансаминазы в пределахнормы, билирубин в норме. Синдромхолестаза не характерен. Коагулограммабез особенностей.

При хроническомпанкреатите – анемия, возможеннезначительный лейкоцитоз, повышаютсяамилаза, щелочная фосфатаза, могутповышаться трансаминазы, диспротеинемия,в моче – норма, кал – стеаторея, креаторея,амилорея. Коагулограмма без особенностей.

При ЖКБ, холедохолитиазе- в ОАК возможен незначительный лейкоцитоз,повышается СОЭ, в моче – билирубин,уробилин будет отсутствовать, в кале -стеркобилин также будет отсутствовать.Кал по типу белой глины.

Биохимия – резкоповышаются трансаминазы, очень активнащелочная фосфатаза, билирубин значительноповышается за счёт прямой фракции.Выражен холестатический синдром.

Вкоагулограмме изменения – увеличениевремени кровотечения, снижаетсяпротромбиновый индекс (нижняя границанормы), увеличивается МНО.

Инструментальныеметоды: УЗИ, ФГДС.

При ЖКБ, хроническомкалькулёзном холецистите – желчныйпузырь увеличен, стенка пузыря уплотнена,в просвете – гиперэхогенная желчь(взвесь), конкременты.

Возможны диффузныеизменения паренхимы печени, поджелудочнойжелезы. На рентген-позитивные конкременты,при холецистографии – конкременты(дефекты наполнения), увеличение, возможнадистопия желчного пузыря.

Дуоденальноезондирование – воспалительные измененияв желчи (порция В).

В случае язвеннойболезни ДПК – применяют ФГДС (язвенныйдефект, рубцовые изменения, стеноз),также параллельно проводят Рн-метрию,уреазный тест. При дуоденальномзондировании воспалительно изменённаяжелчь в порции А будет свидетельствоватьо локализации процесса в ДПК. Приневозможности провести ФГДС – ренгенографияс барием – обнаруживают симптом ниши.

При хроническомпанкреатите – на УЗИ диффузные измененияв железе, кальциноз, фиброз, кистозныеизменения, уменьшение железы в размерах,уменьшается проходимость Вирсунговогопротока (воспалительное изменениестенки, возможны кальцинаты в протоке).

При ЖКБ, холедохолитиазена УЗИ – диффузно изменённая печень,расширение внутрипечёночных протоков,конкременты в холедохе.

При дуоденографиив условиях искусственной контролируемойгипотонии выявляют патологию органовпанкреатодуоденальной зоны. РПХГ -возможность видеть внешние и внутренниепечёночные протоки, также протокиподжелудочной железы.

ЧРХПГ – можноопределить как характер, так и локализациюобтурации в области гепатодуоденальнойзоны.

Этиологтя ипатогенез основного заболевания.

Калькулезныйхолецистит – заболевание, обусловленное наличиемконкрементов в желчном пузыре и желчныхпротоках. Различают холестериновые,пигментные и смешанные камни(конкременты).

ЭтиологияВыделяютследующие основные группы этиологическихфакторов, приводящих к развитиюкалькулезного холецистита:1.Воспалительный процесс в стенке желчногопузыря бактериальной, вирусной (вирусгепатита), токсической или аллергическойэтиологии.2. Холестаз.3. Нарушениялипидного, электролитного или пигментногообмена в организме.4.

Дискинезияжелчного пузыря и желчевыводящих путей,которая часто бывает вызвана нарушенияминейроэндокринной регуляции моторикижелчевыводящих путей и желчного пузыря,гиподинамией.5. Алиментарный фактор(несбалансированное питание с преобладаниемв рационе грубодисперсных животныхжиров в ущерб растительным).6.

Врожденныеанатомические особенности структурыжелчного пузыря и желчевыводящих путей,аномалии их развития.7. Паренхиматозныезаболевания печени.

ПатогенезВыделяютдве основные концепции патогенезакалькулезного холецистита:1) концепцияметаболический нарушений;2) воспалительнаяконцепция.

На сегодняшнийдень эти две концепции рассматриваютсякак возможные патогенетические варианты(механизмы) развития калькулезногохолецистита – печеночно-обменный(концепция метаболических нарушений)и пузырно- воспалительный (воспалительнаяконцепция).

Согласно концепцииметаболических нарушений, основноймеханизм образования желчных камнейсвязан со снижением холато-холестериновогокоэффициента (желчные кислоты /холестерин), т.е. при снижении содержанияв желчи желчных кислот и нарастаниихолестерина.

К снижению холато-холестеринового коэффициента могутприводить нарушения липидногообмена(общее ожирение, гиперхолестеринемия),алиментарные факторы (избыток животныхжиров в пище), поражения печеночнойпаренхимы токсического и инфекционногогенеза.

Снижение холато-холестериновогокоэффициента приводит к нарушениюколлоидных свойств желчи и к образованиюхолестериновых или смешанныхкамней.Согласно воспалительнойконцепции, желчные камни формируютсяпод влиянием воспалительного процессав желчном пузыре, приводящего кфизико-химическим сдвигам в составежелчи.

Изменение pH желчи в кислую сторону,характерное для любого воспаления,приводит к уменьшению защитных свойствколлоидов, в частности – белковых фракцийжелчи, переходу мицеллы билирубина извзвешенного состояния в кристаллическое.

При этом образуется первичный центркристаллизации, на который наслаиваютсяслущенные клетки эпителия, микроорганизмы,слизь, другие компоненты желчи.Посовременным представлениям, в начальнойстадии развития калькулезного холециститаможет доминировать один из этихмеханизмов. Однако, на поздних стадияхболезни функционируют оба механизма.Образование камней инициирует застойжелчи, воспалительный процесс, камнислужат центрами кристаллизации желчи.Таким образом, порочный круг замыкаетсяи болезнь прогрессирует.

Источник: https://studfile.net/preview/5016993/page:4/

Схема дифференциальной диагностики хронического холецистита по ведущему синдрому

Дифференциальный диагноз жкб хронический калькулезный холецистит таблица

«Боли в верхней половине живота» Таблица №5.

Наименов. симптомов Холецистит Гепатит Панкреатит Гастрит Язвенная болезнь Правосторонний пиелонефрит Солярит
Локализа-ция боли Правое подреберье, подлопаточная, подложечная область Правое подреберье Левое подреберье, подложечная область Эпигастраль-ная область Эпигастральная область, правое подреберье Поясничная область справа Эпигастральная область
Иррадиа-ция Плечо, лопатка, ключица справа, реже в область сердца Не характерна Опоясываю-щая, типа обруча Не характерна Позвоночник По ходу мочеточника, в пах, половые органы По всему животу, вверх, в конечности
Интенсив-ность боли Чаще тупые, иногда острые. Тупые, нерезкие От тупых до чрезвычайно острых Тупые, ноющие, в виде тяжести Зависит от тяжести течения Тупые с периодическим обострением Жгучие, давящие, распирающие
Причина усиления боли Приём жирной, жареной пищи, яиц, перенап-ряжение. Боли мало зависят от внешних факторов Приём жирных блюд, алко-голя, газиро-ванных напитков Прием острой, соленой пищи «голодные», «ночные» боли, сезонность болей Переохлажде-ние, ушиб поясничной области Боли мало зависят от внешних факторов
Боль прекраща-ется или уменьша-ется Приёмом спазмолитиков, прикладывани-ем грелки или самостоятельно Не закономерно Иногда вертикаль-ным положе-нием, прие-мом спазмо-литиков или наркотичес-ких средств Обычно самостоятель-но Прием пищи, соды, др. щелочей, с рвотой, согну-тым положени-ем, давлением на эпигастральную область Тепло, спазмолитичес-кие средства Ганглиоблоки-рующими препаратами, нежным теплом
Диспепси-ческие расстройст-ва Горечь, сухость во рту, тошнота, рвота, запоры Тяжесть в эпигастрии, потеря аппетита, стул мало характерен Отсутствие аппетита, чаще поли-фекалия, поносы Многообраз-ные, стул не патогмоничен Изжога, кислая отрыжка, стул – чаще запоры Не характерны Мало характерны, чаще запоры
Пальпатор-ные симптомы Керра, Мерфи, Ортнера, Мюсси, Алиева и др. Уплотнение, увеличение печени Симптомы Мейо-Робсона, Грота и др. Умеренная болезнен-ность эпигастральной области Болезненность пилородуоденаль-ной области, точки Боаса, Оппенховского и др. Положительный симптом поколачивания, болезненность области почки Наибольшая болезненность в эпигастральной области, под аортой
Лаборатор-но-инстру-ментальные показатели Нарушение пузырного реф-лекса, сниже-ние уровня билирубина и повышение холестерина в желчи Патологические функ-циональные пробы пе-чени. Сни-жение желудочной секреции. Повышение диастазы, липазы, трипсина в крови и моче, увеличение АКК, изменение содержания ферментов в панкреати-ческом соке Снижение желудочной секреции при ФГС с прицельной биопсией – изменение слизистой в сторону атрофии желез Нормальная, чаще повышение желудочной секреции, симп-том «ниши» – при R-исследо-вании желудка, при ФГДС обнаружение язвы Лейкоцитурия и бактериурия, при урографии – изменение чашечек, лоханки, мочеточника. Данные изотопных методов (ренография, сканирование и др.) Изменение потоотделения, сосудистых кожных реакций. Специфических признаков нет.

Оценка дуоденального зондирования. Таблица№6.

Критерии оценки результатов дуоденального зондирования Нормальные При патологических изменениях
а) по результатам введения зонда в 12 –п. кишку. В течение примерно одного часа Зонд в 12-п. кишку ввести не удается : Ø спазм, Ø методические ошибки зондирования (закручивание зонда в желудке и др.) Зонд легко выбрасывается из 12-п. кишки: Ø дуоденит, Ø гиперкинезия 12-п. кишки, Ø язвенная болезнь, Ø неправильное положение зонда.
б) по состоянию сфинктера Одди Спонтанное открытие, свободное вытекание желчи «А» , кратковременный спазм (3-5 мин) после введения сернокислой магнезии Позднее открытие: Øгипертония сфинктера Одди – желчь порции «А» поступает только после введения сернокислой магнезии, часто с задержкой в течении 5-10 мин; Øфункциональный спазм – появление желчи порции «А» после введения новокаина, нитратов или спазмолитиков; Øсфинктер вообще не открывается – закрытие протока камнем, рак фатерова соска или головки поджелудочной железы.
в) по поступлению раствора сернокислой магнезии Жидкость поступает свободно, обратно не поступает Раствор вытекает через зонд обратно: Ø неправильное положение оливы зонда; Ø гипертония или гипертензия 12 – п. кишки.
г) по клиническим симптомам при введении раздражителя Отсутствуют Возникают боли, тошнота: Ø калькулезный или бескаменный холецистит, Ø стеноз желчного или общего желчного протока; дуоденит. Появляется понос через несколько часов – сопутствующий колит или энтероколит.
д) по выраженности пузырного рефлекса Хороший – выделяется 30-50 мл желчи порции «В» после введения холецистокинетического раздражителя Отсутствует рефлекс (когда желчь «В» не появляется): Ø камни в желчном пузыре или пузырном протоке, Ø склероз или атрофия желчного пузыря, Ø атония, спазм или стеноз сфинктера Люткенса, Ø перегиб или сращение пузырного протока, Ø острый период эпидемического гепатита.   Частичный рефлекс, когда выделяется небольшое количество желчи (5-15 мл): Ø желчнокаменная болезнь, Ø холецистит, Ø перихолецистит, Ø сморщенный желчный пузырь, Ø спазм и гипертония сфинктера Люткенса и Одди.   Спонтанный рефлекс, когда выделяется желчь порции В ещё до введения сернокислой магнезии: Ø гиперкинетическая дискинезия ЖП.   Резко положительный рефлекс, когда выделяется 50-100 мл темной пузырной желчи: Ø гипотония и атония желчного пузыря, Ø периодический спазм сфинктеров Люткенса и Одди, Ø клапанная закупорка камнем, Ø в редких случаях фаза уменьшения желтухи при эпидемическом гепатите.  
е) по ритму выделения желчи Непрерывный переход от желчи порции А к порции В и С. Отсутствие выделения всех порций желчи: Ø функциональный спазм сфинктера Одди Ø механическая обструкция общего желчного протока (камень, рак, панкреатит) Ø желтуха вследствие эпидемического гепатита, Ø внутрипеченочный холестаз при циррозах печени. Прерывистый ток желчи порции А и С: Ø гипертония сфинктера Одди, Ø холангит, Ø вентильный камень в d. сholedochus, Ø дуоденит, Ø рефлекторные функциональные нарушения желчеотделения. Прерывистый ток желчи порции В: Ø дискинезия желчных путей, Ø перихолецистит, Ø ЖКБ, Ø спазм сфинктера Люткенса.
2. Характеристика выделяющейся желчи. а) общие свойства: желчь порции «А» Прозрачная, светло-желтого цвета, щелочной реакции. Мутная, с примесью хлопьев, слизи: Øдуоденит. Примесь светло-серой жидкости: Øзияние привратника. Примесь крови: Øтравматизация слизистой оболочки (гемморрагический диатез, язва, рак).
желчь порции «В» Вязкая, густая, темно-коричневого или темно-зеленого цвета. Светло-желтого цвета: Ø нарушение концентрационной функции желчного пузыря. Чрезмерно интенсивная темная окраска, густая консистенция: Ø застой желчи в пузыре, Ø атония. Мутная, с хлопьями, с примесью слизи: при холецистите.
желчь порции «С» Золотисто-желтая, прозрачная. Слабоокрашенная: Ø при желтухе, гепатите, циррозе печени. Примесь хлопьев, слизи: Ø при холангитах, Ø холангиолитах.
б) воспалительные элементы Обычно отсутствуют, могут быть в незначительном количестве Большое количество лейкоцитов, слизи, цилиндрического эпителия, клеточного детрита – признаки воспалительного процесса: Ø преимущественно в порции «А» – дуоденит, Ø в порции «В» – холецистит, Ø в порции «С» – холангит.
в) кристаллы билирубината кальция, холестерина Отсутствуют, могут быть в незначительном количестве Наличие кристаллов говорит о застое желчи, повышении концентрации холестерина или билирубината кальция в желчи, снижении коллоидной устойчивости желчи, образовании желчных камней.
г) паразиты, бактерии Отсутствуют, могут быть единичные условно патогенные бактерии (бактериохолия) Обнаруженные лямблии, описторхии, аскариды, патогенная микрофлора.
д) физико-химические свойства пузырной желчи: § удельный вес   1024-1032 Снижение указывает на Ø ослабление концентрационной функции желчного пузыря, Повышение на Ø застой и сгущение желчи
  § реакция рН   60-74 капли в минуту Снижение Ø ослабление всасывания жидкости стенкой желчного пузыря Повышение Ø на застой желчи, атония желчного пузыря. Ø
  § содержание билирубина   6,8-7,6 Сдвиг в кислую сторону Ø активный воспалительный процесс Ø употребление мучных, мясных блюд Сдвиг в щелочную сторону Ø употребление овощей, фруктов, молока.
  § содержание желчных кислот   50-100 мг Снижение Ø при нарушении желчеобразования в печени, Ø ослабление всасывательной функции желчного пузыря; Повышение Ø при застое желчи, Ø при употреблении белковой пищи.
  § содержание холестерина   1500-2500 мг Снижение Ø при нарушении липоидообразовательной функции печени, Ø ослабление всасывательной функции желчного пузыря; Повышение Ø при образовании желчных камней при гиперхолестеринэмии и холестериновом диатезе, Ø при употреблении большого количества животных жиров.  
  § холато – холестериновый коэффициент   80-120 мг Снижение способствует выпадению холестерина из коллоидного раствора и образованию желчных камней.  

Выбор препарата с учетом сопутствующей патологии. Таблица №7.

Сопутствующая патология Препараты выбора Особенности механизма действия
Хронический панкреатит Лиобил, бессмертник   Холензим Повышение внешнесекреторной функции поджелудочной железы Наличие ферментов (трипсин, амилаза)
Хронический гастрит с секреторной недостаточностью Холензим, петрушка, мята перечная, бессмертник, ксилит, сорбит, олиметин Стимулируют желудочную секрецию
Цирроз печени (портальный) Холагол, дехолин, кукурузные рыльца, бессмертник, петрушка Увеличение диуреза, содержат витамины (растительные препараты)
Хронический энтероколит Аллохол, холензим, лиобил, оксафенамид, ксилит, сорбит, MgSO4, холагол, олиметин Мята, петрушка Никодин, циквалон, оксафенамид Послабляющее действие     Уменьшение метеоризма Противовоспалительное и противомикробное действие, уменьшение брожения и гниения в кишечнике.

Выбор препарата с учётом побочных действий. Таблица №8.

Вид заболевания Противопоказанные препараты Причина противопоказания
Острые воспалительные и выраженные дистрофические изменения в печени Холеретики Для предотвращения увеличения нагрузки на печеночные клетки
Беременность Барберин, MgSO4, петрушка Усиливают сокращение матки
Сахарный диабет Дехолин Повышают сахар в крови
Острый панкреатит Лиобил, бессмертник Усиливают внешнесекреторную функцию поджелудочной железы
Язвенная болезнь Олиметин, холензим, мята, бессмертник Повышают желудочную секрецию

Выбор препарата в зависимости от патологии желчевыводящей системы. Таблица №9.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 3194 | Нарушение авторских прав

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |

25

| 26 | 27 |

Источник: https://medlec.org/lek-32875.html

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз жкб хронический калькулезный холецистит таблица

калькулезный холецистит желчнокаменная болезнь

Дифдиагноз следует проводить с теми нозологическими единицами, которые имеют похожие клинические проявления. Это язвенная болезнь ДПК, хронический панкреатит, холедохолитиаз и т.п.

Болевой синдром:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите – боль в правом подреберье в точке Кера, там же умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки болезненные симптомы Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова. Усиление боли, ухудшение состояния связывают с погрешностями в диете, приёмом жирной пищи.

При язвенной болезни ДПК-, ежедневный суточный ритм боли, голод – боль, приём пищи – боль стихает, голод – боль. При пальпации болезненность в правом верхнем квадранте живота. Состояние значительно ухудшается в весенне-осенние периоды.

При хроническом панкреатите – боли локализуются в эпигастральной области, носят тупой характер и иррадиируют в спину. Боль усиливается после приема пищи или алкоголя. При пальпации живота обычно выявляют его вздутие, болезненность в эпигастральной области и в левом подреберье.

При поражении головки поджелудочной железы локальная пальпаторная болезненность отмечается в точке Дежардена или в зоне Шоффара. Нередко выявляется болезненная точка в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона).

Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно зоне иннервации 8-10 грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку (признак Грота).

При холедохолитиазе – боль в верхних отделах живота, больше справа, с иррадиацией в спину.

Диспептический синдром:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите – сухость, горечь во рту, тошнота, иногда рвота, нарушения стула (чаще поносы), есть закономерная связь с приёмом жирной пищи. Пациенты обычно достаточного питания.

При язвенной болезни ДПК – аналогичная симптоматика. Рвота приносит облегчение, состояние ухудшается при голодании. Больные чаще астеничны.

При хроническом панкреатите – характерная симптоматика, есть закономерная взаимосвязь с приёмом алкоголя, острой, жареной пищи. Нарушения стула – поносы, стеато-амило-креаторея. Больные астеничны.

При ЖКБ, холедохолитиазе – диспептический синдром аналогичен хроническому холециститу.

Лабораторные данные:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите – нормальные показатели крови, мочи, может быть незначительный лейкоцитоз, повышается СОЭ. В биохимии крови – незначительно повышаются трансаминазы, печёночная фракция щелочной фосфатазы, амилаза, может повышаться общий билирубин (за счёт прямого) – незначительно выражен холестатический синдром.

При язвенной болезни ДПК – железодефицитная, нормальные показатели мочи, при обострении заболевания возможен незначительный лейкоцитоз в ОАК, трансаминазы в пределах нормы, билирубин в норме. Синдром холестаза не характерен. Коагулограмма без особенностей.

При хроническом панкреатите – анемия, возможен незначительный лейкоцитоз, повышаются амилаза, щелочная фосфатаза, могут повышаться трансаминазы, диспротеинемия, в моче – норма, кал – стеаторея, креаторея, амилорея. Коагулограмма без особенностей.

При ЖКБ, холедохолитиазе – в ОАК возможен незначительный лейкоцитоз, повышается СОЭ, в моче – билирубин, уробилин будет отсутствовать, в кале – стеркобилин также будет отсутствовать. Кал по типу белой глины.

Биохимия – резко повышаются трансаминазы, очень активна щелочная фосфатаза, билирубин значительно повышается за счёт прямой фракции. Выражен холестатический синдром.

В коагулограмме изменения – увеличение времени кровотечения, снижается протромбиновый индекс (нижняя граница нормы), увеличивается МНО.

Инструментальные методы: УЗИ, Rц ОБП, ФГДС.

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите – желчный пузырь увеличен, стенка пузыря уплотнена, в просвете – гиперэхогенная желчь (взвесь), конкременты.

Возможны диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. На Rц ОБП – рентген-позитивные конкременты, при холецистографии – конкременты (дефекты наполнения), увеличение, возможна дистопия желчного пузыря.

Дуоденальное зондирование – воспалительные изменения в желчи (порция В).

В случае язвенной болезни ДПК – применяют ФГДС (язвенный дефект, рубцовые изменения, стеноз), также параллельно проводят Рн-метрию, уреазный тест. При дуоденальном зондировании воспалительно изменённая желчь в порции А будет свидетельствовать о локализации процесса в ДПК. При невозможности провести ФГДС – Rц ОБП с барием – обнаруживают симптом ниши.

При хроническом панкреатите – на УЗИ диффузные изменения в железе, кальциноз, фиброз, кистозные изменения, уменьшение железы в размерах, уменьшается проходимость Вирсунгового протока (воспалительное изменение стенки, возможны кальцинаты в протоке). При Rц ОБП возможна визуализация кальцификатов, хотя этот метод при верификации диагноза малоэффективен.

При ЖКБ, холедохолитиазе на УЗИ – диффузно изменённая печень, расширение внутрипечёночных протоков, конкременты в холедохе.

При дуоденографии в условиях искусственной контролируемой гипотонии выявляют патологию органов панкреатодуоденальной зоны. РПХГ – возможность видеть внешние и внутренние печёночные протоки, также протоки поджелудочной железы.

ЧРХПГ – можно определить как характер, так и локализацию обтурации в области гепатодуоденальной зоны.

ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит.

Диагноз поставлен на основании:

– жалоб больной на боли спастического характера в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, общую слабость; данных анамнеза заболевания – неоднократные эпизоды приступов печёночной колики;

– данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи;

– данных объективного осмотра: субиктеричность склер, сухой язык с налётом у корня, сухая кожа со следами расчёсов, при пальпации – болезненность в правом подреберье в точке Кера, там же умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки, сомнительный симптом Щёткина-Блюмберга, положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Георгиевского-Мюсси.

– данных ультразвукового исследования, при котором выявились увеличение печени, диффузные паренхиматозные изменения в печени, поджелудочной железе, хронический калькулёзный холецистит, двухсторонний нефроптоз I степени справа, II степени слева, кальцинаты в почках, небольшое расслоение чашечек в почках;

– данных лабораторного обследования: в биохимическом анализе крови: повышена концентрация билирубина (за счёт прямой фракции), амилазы, трансаминазы на уровне верхней границы нормы; в ОАК незначительный лейкоцитоз, высокое СОЭ.

План и методы лечения.

Режим – стационарный. Диета с ограниченным содержанием жиров, легкоусвояемых углеводов.

Лечение – оперативное – лапароскопическая холецистэктомия.

Источник: https://studbooks.net/2472766/meditsina/differentsialnyy_diagnoz

Дифференциальный диагноз :

Дифференциальный диагноз жкб хронический калькулезный холецистит таблица

Основные клинические проявления желчекаменной болезни, калькулезного холецистита: резкие боли в правом подреберье, связанные с приемом жирной и острой пищи, тошнота, отрыжка горечью. Так как конкременты в желчном пузыре обычно субъективно не проявляются, то следует проводить дифференциальную диагностику калькулезного холецистита. Его дифференцируют со следующими заболеваниями:

1)Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр.

Также для острого аппендицита характерна миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область или по всему животу, при холецистите боль точно локализуется в правом подреберье; рвота при аппендиците однократная.

Обычно при пальпации обнаруживается уплотнение консистенции желчного пузыря и локальное напряжение мышц брюшной стенки. Зачастую положительны симптомы Ортнера и Мерфи.

2) Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжелое состояние больного, он принимает вынужденное положение. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче).

При камнях в панкреатическом протоке боль обычно локализуется в левом подреберье.

3)Острая кишечная непроходимость. При острой кишечной непроходимости боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает повышения температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости (чаши Клойбера, аркады, симптом перистости) отсутствуют при остром холецистите.

4)Острая непроходимость артерий брыжейки. При этой патологии возникают жестокие боли постоянного характера, но обычно с отчетливыми усилениями, носят менее разлитой характер, чем при холецистите (более диффузный).

Обязательно в анамнезе наличие патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Живот хорошо доступен для пальпации, без выраженных симптомов раздражения брюшины. Решающим является рентгеноскопия и ангиография.

5)Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще этим страдают мужчины, в то время как холециститом чаще страдают женщины.

При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину.

Ускорено оседание эритроцитов (при язве – наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.

6)Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.

I Консервативное лечение.

Показания:

– одиночные камни;

– объем камня не более половины желчного пузыря;

– акальцифицированные камни;

– функционирующий желчный пузырь.

Консервативная терапия заключается в следующем:

а) Диета. Необходимо исключить из рациона пряности, соления, копчености, острую, жареную, жирную пищу. Пищу принимать небольшими порциями 5-6 раз в день. Употребление поваренной соли рекомендуется ограничить до 4г в сутки. Алкоголь исключается категорически. Антибиотики в период ремиссии не показаны.

б) Применяют минеральные воды.

в) УВЧ – терапия, диатермия и индуктотермия области желчного пузыря, а также грязелечение.

г) При наличии тупых периодически повторяющихся или постоянных болей в правом подреберье в межприступном периоде целесообразно провести курс терапии атропином, но-шпой, папаверином. Проводить блокаду круглой связки печени.

д) Литолитический метод основан на растворении камней в желчном пузыре. В качестве литолитика используют хенодезоксихолевую кислоту. Воздействию поддаются лишь желчные камни. Курс лечения 1-1,5 года. После отмены препарата в некоторых случаях возможно повторное образование камней. Перейти на страницу: 1 2 3

Другие статьи по медицине

Календула лекарственная (ноготки)
Calendula officinalis L. Родовое название от уменьшительного латинского Calendal — первого дня каждого месяца у римлян; латинское officinalis — лекарственный. Русское название ноготок объясняет …

Предменструальный синдром
В книге “Женщина в период месячных очищений”, изданной в Париже в 1887 году, автор риторически вопрошает: “Почему мы не должны доверять женщине решение важных государственных вопросов?& …

Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК
Хирургическому лечению подлежат, в основном, осложнения язвенной болезни: перфорация, кровотечение, пенетрация, перерождение в рак и рубцовая деформация желудка, чаще всего в виде стеноза привратника. …

Источник: http://www.patientmedicine.ru/gims-500-1.html

Хронический калькулезный холецистит

Дифференциальный диагноз жкб хронический калькулезный холецистит таблица
Цели лечения: оперативное удаление желчного пузыря, удаление (или растворение) конкрементов из желчных протоков, создание условий для беспрепятственного оттока желчи
 
Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение

Применяется при неосложненной желчнокаменной болезни.  
1)    Соблюдение режима сна и отдыха, исключение отрицательных эмоций. 
2)    Диета № 5

Медикаментозное лечение

Пероральная литолитическая терапия.

1) Хенофальк 750-1000 мг (3-4 капсулы) однократно перед сном.
2) Урсофальк 750-1000 мг (3-4 капсулы) однократно перед сном.
Эти препараты не действуют на пигментные камни, такое лечение проводят только больным с необызвествленными камнями

Литотрипсия

Критерии отбора больных с холецистолитиазом (с симптоматической и бессимптомной формами заболевания) к литотрипсии:
1)    единичные и немногочисленные (2–4) конкременты, занимающие менее 1/2 объема желчного пузыря;
2)    сохраненная сократительно-эвакуаторная функция желчного пузыря.
          Противопоказания к литотрипсии:
1)    множественный холецистолитиаз, занимающий более 1/2 объема желчного пузыря;
2)    кальцинированные камни;
3)    снижение сократительно-эвакуаторной функции желчного пузыря
4)    «отключенный» желчный пузырь;
5)    конкременты желчных протоков и билиарная обструкция;
6)    невозможность проведения энтерального литолизиса после дробления конкрементов (гастродуоденальная язва, аллергия);
7)    беременность.
         Проведение литотрипсии обычно комбинируется с применением литолитической терапии.
Пациентам с острым приступом желчнокаменной болезни (печеночной коликой) назначаются спазмолитические и обезболивающие препараты до исчезновения болей.
3)    Папаверин (спазмолитик) по  10-20 мг; в/м, п/к или в/в;  интервал между введениями – не менее 4 ч.
4)    Но-шпа (спазмолитик) по 40-80 мг в/в медленно, максимальная суточная доза – 120 мг
5)    Платифиллин (спазмолитик)по 1–2 мл 0,2% раствора п/к. максимальная суточная доза 0,03 г.
6)    Атропин (спазмолитик) по 0,25–1 мг 1–2 раза в сутки в/м, п/к или в/в; максимальная суточная доза 3 мг.
7)    Баралгин (аналгетик + спазмолитик) вводят в/м или в/в (очень медленно!) по 5 мл (при необходимости инъекции повторяют через 6-8 ч). Суточная доза 10 мл.
8)    Анальгин по 1-2 мл 50% или 25% раствора в/м или в/в 2-3 раза в день; не более 2 г в сутки.

Для усиления терапевтического действия спазмолитики можно комбинировать с аналгетиками. При отсутствии эффекта в условиях стационара прибегают к новокаиновой блокаде. 

При наличии воспалительных процессов в желчных путях применяется антибактериальная терапия. При этом следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь.

         
Препараты выбора:
1)    Цефтриаксон  (цефалоспорин) в/м или в/в 1-2 г/сут (максимально в сутки до 4 г) + метронидазол (производное 5-нитроимидазола) 1,5-2 г/сут.
2)    Цефоперазон (цефалоспорин) в/м или в/в 2-4 г/сут (максимально в сутки до 8 г)+ метронидазол (производное 5-нитроимидазола) 1,5-2 г/сут.
3)    Ампициллин/сульбактам (комбинированный пенициллин)  в/м или в/в  6 г/сут, максимальная суточная доза 12 г/сутки.
4)    Амоксициллин/клавуланат (комбинированный пенициллин) в/м или в/в  3,6-4,8 г/сут ; максимальная суточная доза 6 г.
         Альтернативный режим:
1)    Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампициллии 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут
2)    Нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки + метронидазол 1,5-2 г/сут
3)    Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут
4)    Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400-800 мг внутривенно) + Метронидазол 1,5-2 г/сут
         
Ферментные препараты
          При сопутствующем хроническом панкреатите назначаются ферментные препараты (фестал, креон, панзинорм, мезим).
1)    креон внутрь, во время или после еды. Средняя доза для взрослых – 150 тыс.ЕД/сут; при полной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы – 400 тыс.ЕД/сут. При длительном применении одновременно назначают препараты железа.
2)    панзинорм  внутрь по 1 таблетке во время еды 3 раза в день.
3)    фестал внутрь, по 1 драже (таблетке с кишечнорастворимой оболочкой) 3 раза в день во время или сразу после еды.
4)    мезим внутрь, во время или после еды. Средняя доза для взрослых – 150 тыс.ЕД/сут; при полной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы – 400 тыс.ЕД/сут.

Гепатотропная терапия

1)    Гепадиф внутрь взрослым назначают по 2 капсулы 2-3 раза в сутки, независимо от приема пищи, детям в возрасте 7-14 лет – по 1-2 капсулы 2-3 раза в сутки. Курс лечения составляет не менее 2 мес. В зависимости от тяжести заболевания курс лечения повторяют 2-3 раза в год. Парентерально препарат вводят в/в капельно. Суточная доза для взрослого составляет 1 флакон. Перед введением содержимое флакона следует растворить в 400-500 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы). При непереносимости глюкозы можно развести содержимое флакона в 20 мл воды для инъекций, вводить в/в медленно, струйно.
2)    Гептрал внутрь, в/м, в/в. При интенсивной терапии – в первые 2-3 нед лечения назначают 400-800 мг/сут в/в (очень медленно) или в/м; порошок растворяют только в специальном прилагаемом растворителе (раствор L-лизина). Для поддерживающей терапии – внутрь 800-1600 мг/сут между приемами пищи.

Другие виды лечения – нет

Хирургическое вмешательство

Виды оперативных вмешательств:

1)    Лапароскопическая холецистэктомия
2)    Холецистэктомия из минилапаротомного доступа
3)    Традиционная холецистэктомия
4)    Традиционная холецистэктомия с интраоперационным дренированием холедоха по Пиковскому (при индуративном панкреатите); при  наличии холангита – по Вишневскому или Керу.
5)    ЭПСТ как отдельный вид операции или в сочетании с холецистэктомией и холедохотомией.
6)    Перевязки.

При остром калькулезном холецистите после подготовки больного проводится холецистэктомия в экстренном и отсроченном порядке: в первые 2-3 сут от начала заболевания лапароскопическим методом, при технических трудностях – открытым способом.

Операция в экстренном порядке показана при явлениях перитонита, при напряженном увеличенном желчном пузыре, наличии перипузырного инфильтрата. При хроническом калькулезном холецистите операция начинается с лапароскопии.

Если гепатодуоденальная зона интактна, операция продолжается лапароскопически.

Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:

–       Хронический калькулезный холецистит;
–       Полипы и холестероз желчного пузыря;
–       Острый калькулезный холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания);
–       Хронический бескаменный холецистит;
–       Бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

Если общий желчный проток увеличен и в нем имеются конкременты, осуществляется лапаротомия, классическая холецистэктомия и холедохотомия с извлечением конкрементов, в некоторых случаях ХДА.

Показания к наложению ХДА: холедохолитиаз или наличие замазкообразных масс и песка в желчных протоках; рубцовое сужение дистальной части  холедоха на протяжении нескольких сантиметров, сочетающееся со стенозом фатерова сосочка; расширение печеночных и  внепеченочных желчных протоков с утолщением их стенок; обтурация  терминального отдела холедоха вследствие хронического индуративного панкреатита. Противопоказания к наложению ХДА: дуоденостаз; рубцово-язвенная деформация двенадцати- перстной кишки; нерасширенный, тонкостенный или склеротически измененный общий желчный проток; обтурация холедоха выше предполагаемого места наложения соустья.

В послеоперационном периоде осуществляется антибактериальная, инфузионная, гепатотропная  и симптоматическая терапия.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D0%BA%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BA%D1%83%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D1%85%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D1%86%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B8%D1%82/14208

СоветВрача24/7
Добавить комментарий