Хронический холецистит клинические рекомендации по диагностике и лечению

Острый холецистит: симптомы, диагностика, клинические рекомендации по лечению взрослых, антибиотики, обезболивающие уколы, питание и диета, код МКБ

Хронический холецистит клинические рекомендации по диагностике и лечению

Острый холецистит – воспалительное заболевание, чаще всего развивающееся в результате блокады желчного протока.

  • Острый холецистит – это воспаление желчного пузыря, проявляющееся как местной, так и системной воспалительной реакцией.
  • Данное заболевание – наиболее частое осложнение желчнокаменной болезни.
  • По статистике, в 90% случаев острый холецистит представляет собой одно из осложнений ЖКБ, в остальных 10% он развивается, когда камней в желчном пузыре нет.
  • В этом случае речь идет об остром бескаменном холецистите, который чаще имеет место у пожилых людей, протекает более тяжело и сопровождается большим процентом осложнений и смертности.

Классификация

Острый холецистит делится на разновидности по целому ряду критериев:

  1. По этиологии (калькулезный, бескаменный, паразитарный).
  2. По патогенезу (ферментативный, обтурационный, сосудистый).
  3. По клинико-морфологическим формам (катаральный, флегмонозный (гангренозный), перфоративный).
  4. По клиническому течению (легкий, среднетяжелый, тяжелый).

Эпидемиология

Заболевания желчного пузыря относятся к одним из самых распространённых патологий внутренних органов.

Диагноз «желчнокаменная болезнь» имеет примерно 20% населения развитых стран. Это количество почти в 2 раза превышает число пациентов с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

  1. По последним данным, в нашей стране в последние годы заболеваемость холециститом возросла в 5 раз.
  2. Удалению желчного пузыря каждый год подвергается около 350-500 тысяч человек, однако смертность при этом в настоящее время не превышает 1,5%.
  3. Сравнительно низкий показатель летальности достигнут, во-первых, за счет планового проведения операций вне периодов обострений, а во-вторых – за счет активного внедрения и применения малых инвазивных технологий.

Диагностика

При опросе больного важно обращать внимание на болевые ощущения в области правого подреберья или эпигастрия, иногда отдающие в поясницу и сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

Часто развитию заболевания предшествуют эпизоды печеночной колики. Наличие в анамнезе эпизодов желтухи и панкреатита дает основания заподозрить у больного острый холецистит.

Физикальное обследование

Пальпаторно при остром воспалении желчного пузыря выявляются болезненность и выраженное напряжение мышц в области эпигастрия или правого подреберья.

Клинические проявления острого воспаления желчного пузыря высокочувствительны и высокоспецифичны, а потому должны быть определены еще до проведения инструментального и лабораторного обследования.

Однако одного лишь физикального обследования недостаточно для достоверного установления или опровержения диагноза «острый холецистит».

Заболевание не имеет патогномоничных симптомов, хотя сочетание ряда клинических и лабораторных признаков имеют высокую чувствительность и специфичность.

Клинические проявления острого холецистита делятся на местные и системные.

Местные признаки:

  • боль в правом подреберье или эпигастрии;
  • тошнота, рвота;
  • в 50% случаев – мышечная защита;
  • пальпируемый желчный пузырь, положительный симптом Щеткина-Блюмберга — менее чем в 50% случаев;
  • положительный симптом Мерфи (чувствительность — до 65 процентов).

Системные признаки:

  • повышение температуры тела;
  • лейкоцитоз;
  • повышение уровня С-реактивного белка.

У пожилых пациентов и больных сахарным диабетом возможно стертое течение заболевания, отсутствие признаков системного воспаления и слабые болевые ощущения при глубокой пальпации при наличии деструктивных изменений стенки желчного пузыря.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика включает в себя:

  1. ОАК.
  2. Биохимический анализ крови (определение уровней глюкозы, билирубина, креатинина, амилазы, печеночных ферментов).
  3. Исследование крови на свертываемость.
  4. Определение группы крови, резус-фактора.

Данные ни одного лабораторного анализа не позволяют достоверно установить или опровергнуть диагноз ОХ.

Лабораторные исследования имеют скорее вспомогательное значение и позволяют вынести решения о тяжести состояния пациента.

Инструментальные методы

УЗ-исследование органов брюшной полости позволяют выявить холецистит при наличии следующих признаков:

  • увеличение продольного (более 8 см) или поперечного (более 4 см) размеров;
  • утолщение стенки более 3 мм, ее отек и нарушение эхоструктуры (слоистость, неоднородность, «двойной контур»);
  • блокирующий конкремент в шейке желчного пузыря;
  • перивезикальное скопление жидкости.

Высокую специфичность и чувствительность демонстрирует положительный ультразвуковой симптом Мерфи —  усиление или появление болезненности при надавливании датчиком на переднюю брюшную стенку в проекции визуализируемого дна желчного пузыря при одновременном глубоком вдохе.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика острого холецистита проводится со следующими заболеваниями внутренних органов:

  • правосторонняя нижнедолевая пневмония;
  • острый инфаркт миокарда;
  • опоясывающий герпес;
  • обострение язвенной болезни, прободение язвы;
  • острое воспаление поджелудочной железы;
  • гепатит и другие заболевания печени;
  • острый аппендицит;
  • кишечная непроходимость.

Лечение

Согласно клиническим рекомендациям по острому калькулезному холециститу, лечение данного заболевание направлено на максимально полное и быстрое снижение уровня общего и местного воспаления путем холецистэктомии или ликвидации внутрипузырной гипертензии.

Пациенты с подтвержденным диагнозом госпитализируются в отделение хирургического профиля.

Первая помощь

Клинические рекомендации по холециститу требуют, чтобы пациенты с этим заболеванием, а также с приступом печеночной колики с последующим развитием желтухи как можно быстрее были доставлены с специализированный стационар.

На догоспитальном этапе больному в вену вводится спазмолитическую смесь, состоящая из следующих лекарственных препаратов:

  • но-шпа (дротаверин);
  • папаверин;
  • платифиллин;
  • атропин.

Это позволит снять спазм сфинктера Одди и снизить внутрипротоковое давление за счет улучшения оттока желчи в ДПК. Такой же эффект оказывает внутривенное капельное введение новокаина.

Больной с ОХ доставляется в больницу в положении лежа на носилках. При печеночной колике допустимо ехать в сидячем положении.

В приемном покое врач или фельдшер скорой заполняет талон на госпитализацию, где указывает предварительный диагноз и лечебные мероприятия, проведенные на этапе догоспитальной помощи.

Консервативное лечение

Основные методы консервативного лечения:

  • отказ от еды и воды;
  • инфузионная терапия (при обезвоживании);
  • антибиотикотерапия (при повышении температуры тела).

Для снятия боли можно использовать нестероидные противовоспалительные средства и спазмолитики, а в тяжелых случаях – наркотические анальгетики.

Нужно отметить, что это не оказывает никакого влияния на информативность динамического наблюдения, в том числе на выявление ультразвукового симптома Мерфи.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при холецистите должно быть проведено в срок не позднее 3 суток с момента начала заболевания.

Операция выполняется после завершения диагностики и при полной готовности пациента (зависит от тяжести его состояния).

В стационарах, не имеющих возможности круглосуточного адекватного до- и интраоперационного обследования больного при наличии операционной бригады, обладающей достаточным уровнем квалификации, проведение «ночных» операций нежелательно.

Согласно клиническим рекомендациям по калькулезному холециститу, ранняя холецистэктомия успешно выполняется при помощи стандартной методики из лапаротомного доступа методом минихолецистэктомии (в том числе видеолапароскопической).

Преимущества видеолапароскопической минихолецистэктомии:

  • снижение числа осложнений;
  • сокращение процента смертности;
  • сокращение срока пребывания больного в хирургическом отделении;
  • быстрое выздоровление и восстановление трудоспособности.

Преимущества лапароскопической холецистэктомии:

  • снижение частоты бактериемии и эндотоксинемии;
  • меньшая выраженность синдрома системной воспалительной реакции у лиц с явлениями перитонита;
  • сокращение числа летальных исходов, послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

При остром, в том числе и гангренозном холецистите, лапароскопическая холецистэктомия безопасна и дает на порядок меньше осложнений в послеоперационном периоде, чем полостное вмешательство.

Число конверсий при ранних операциях составляет 10–15% — это выше, чем при проведении плановых операций.

Если срок для проведения раннего вмешательства пропущен, видеолапароскопическая холецистэктомия возможна только в том случае, если хирург обладает достаточным уровнем квалификации.

По статистике, примерно 20% пациентов, у которых ОХ развился более 3 дней назад, нуждаются в проведении операции, так как воспалительная реакция стремительно нарастает.

Операция в эти сроки выполняется в условиях плотного инфильтрата. ЛХЭ сопровождается высоким процентом конверсий и значительное число публикаций по этой теме рекомендуют завершать вмешательство открытой операцией.

Решение о выборе метода операции принимает оперирующий хирург, однако наиболее предпочтительна минилапаротомная ХЭ.

Тяжелое протекание ОХ у соматически осложненных больных требует проведения холецистостомии.

Раннее хирургическое вмешательство в течение 72 часов с момента начала болезни сокращает вероятность развития послеоперационных осложнений и смертности, а также сокращает время лечения и реабилитации. В эти сроки ЛХЭ отличается максимальной безопасностью и эффективностью.

Реабилитация

Изменения, вызванные операцией и перенесённой анестезией, наиболее выражены в раннем послеоперационном периоде.

Через 3-6 дней после лапароскопии и через 14 дней после лапаротомии восстанавливаются функции дыхательной системы, ЖКТ адаптируется к работе при отсутствующем желчном пузыре, активизируются восстановительные процессы в зоне вмешательства.

Амбулаторная реабилитация длится 1 до 3 месяцев в зависимости от вида проведенного вмешательства. В это период полностью восстанавливаются пищеварительные функции организма, приходит в норму дыхательная система. Пациент возвращается к прежней физической активности.

Через 6-8 месяцев после удаления желчного пузыря показано санаторно-курортное лечение.

Контрольные обследования больного:

  • осмотр хирургом и терапевтом на 3 день после выписки, затем через 7 и 21 день;
  • ОАК и биохимический анализ крови через 14 дней после выписки, затем через год;
  • ультразвуковой контроль назначается в первый месяц по показаниям, а через год — всем пациентам.

Лечебно-оздоровительные процедуры:

  • постепенно увеличение нагрузки на мышцы брюшного пресса;
  • увеличение длительности и темпа пешей ходьбы;
  • приемы дыхательной гимнастики.

Рекомендации по питанию:

  1. В первое время после операции рекомендован рацион с нормальным содержанием жиров, белков и углеводов.
  2. Исключаются острые, пряные, соленые, маринованные, жареные блюда.
  3. Способ термической обработки – тушение, запекание, варка.
  4. Дробное питание каждые 2-3 часа.
  5. После приема пищи в течение 2 часов не следует принимать лежачее положение или работать в наклон.
  6. Ужин – не позднее, чем за 1,5 часа до сна.

Источник:

Клинические рекомендации по лечению холецистита

Холецистит, или воспаление желчного пузыря, главным образом вызван наличием желчнокаменной болезни. Симптомы и лечение клинической патологии в гастроэнтерологии классифицируют по двум признакам – острый и хронический холецистит. Что это такое, каковы симптоматические признаки и методы лечения данного заболевания существуют, будет рассмотрено в этой статье.

Острый холецистит: течение болезни

Воспаление желчного пузыря возникает по причине, когда камни в желчных протоках препятствуют оттоку желчи. В результате раздражения стенки везикулы образуется воспалительный процесс. Однако острый холецистит также может развиваться без камней.

В этом случае причиной возникающего воспаления желчного пузыря является бактериальная инфекция. У детей и взрослых это, как правило, стрептококки, брюшные тифозные бактерии. Острая форма холецистита также очень часто наблюдается у людей с сахарным диабетом.

В 10-20 % случаев острый холецистит является симптоматическим следствием холелитиаза – заболевания желчных протоков.

Симптомы острого холецистита

Признаки заболевания проявляются сильными болями с правой стороны живота чуть ниже ребер. У больных повышается температура тела до субфебрильных значений, появляется тошнота и рвота.

Источник: https://mschmvd42.ru/pechen/ostryj-holetsistit-simptomy-diagnostika-i-lechenie.html

Острый холецистит – клинические рекомендации

Хронический холецистит клинические рекомендации по диагностике и лечению

Острый холецистит — это острое воспаление желчного пузыря.

Острый калькулезный холецистит – это воспаление, вызванное обтурацией пузырного протока камнем, что приводит к застою, инфицированию желчи, гипертензии в желчном пузыре, деструкции его стенки и перитониту.

В большинстве случаев этот процесс сочетается с желчнокаменной болезнью, поэтому при наихудшем стечении обстоятельств камни способны закупорить желчные протоки и вызвать разрыв пузыря и развитие перитонита, что в половине случаев приводит к смерти больного.

Минилапаротомия с использование комплекта инструментов Мини-Ассистент особенно эффективна при наличии противопоказаний к пневмоперитонеуму, отсутствии у хирурга достаточного опыта ЛХЭ при деструктивных формах острого холецистита, сроках выполнения операции более 72 часов от начала заболевания, необходимости манипуляций на протоках.

Минилапаротомная холецистэктомия может быть использована в качестве метода конверсии при возникновении технических трудностей при лапароскопической операции.

Основные факторы риска развития ЖКБ:

  • возраст. Заболеваемость ЖКБ четко коррелирует с возрастом. В странах с западным стилем жизни частота выявления ЖКБ в пожилом возрасте достигает 30%, однако максимальную частоту клинических проявлений ЖКБ регистрируют в возрасте 40–69 лет;
  • женский пол. Риск развития ЖКБ у женщин выше примерно в 2–3 раза, что связывают с влиянием эстрогенов на литогенный потенциал. Однако с возрастом различия в заболеваемости мужчин и женщин сглаживаются: в возрастной группе 30–39 лет соотношение риска развития ЖКБ у женщин и мужчин составляет 2,9:1, в возрасте 40–49 лет — 1,6:1, в возрасте 50–59 лет — 1,2:1;
  • беременность. Риск развития ЖКБ повышается на фоне беременности, особенно при повторных беременностях (вероятность камнеобразования увеличивается в 10–11 раз). Билиарный сладж образуется у 20–30% беременных, камни — у 5–12%, однако зарегистрированы случаи спонтанного растворения камней после родов;
  • заместительная гормональная терапия в период постменопаузы (риск развития ЖКБ возрастает в 3,7 раза);
  • прием эстрогенов — у лиц обоих полов;
  • отягощенная наследственность по ЖКБ (риск повышен в 4–5 раз); • ожирение, гипертриглицеридемия. ЖКБ выявляют примерно у 20% больных с метаболическим синдромом;
  • сахарный диабет (риск повышен в 3 раза);
  • цирроз печени (риск повышен в 10 раз);
  • применение лекарственных средств, влияющих на концентрацию холестерина (ХС) в жёлчи, моторику жёлчных путей или способных к кристаллизации в жёлчи (соматостатин, фибраты, цефтриаксон);
  • быстрое похудание, бариатрические вмешательства (вероятность развития ЖКБ более 30%);
  • поражение терминальных отделов подвздошной кишки;
  • достаточно продолжительное полное парентеральное питание. В последние десятилетия отмечается увеличение частоты развития ЖКБ у детей и подростков, наиболее вероятная причина которого — «эпидемия избыточной массы тела».

Оказание скорой медицинской помощи

На догоспитальном этапе необходимо особое внимание уделить тщательному сбору анамнеза.

Когда заболел(а)? Что явилось пусковым механизмом (почти у 100 % больных острая и жирная пища, принятая в чрезмерном количестве)? Заболевание обычно начинается приступом боли в правой подреберной области.

Боль иррадиирует кверху в правое плечо и лопатку, правую надключичную область. Она сопровождается тошнотой и повторной рвотой.

Характерными признаками являются появление ощущения горечи во рту и наличие примеси желчи в рвотных массах. В начальной стадии заболевания боль носит тупой характер, по мере прогрессирования процесса она становится более интенсивной. При этом отмечается повышение температуры тела до 38 °С, иногда бывает озноб. Обязательный сбор эпидемиологического анамнеза – контакт с гепатитом А.

Необходимо выяснить, не обследовался ли пациент ранее, по поводу каких заболеваний получал стационарное или амбулаторное лечение, когда последний раз выполнялась УЗ – диагностика органов брюшной полости, а также наличие сопутствующих заболеваний, которые могут приводить к развитию острого холецистита (хронический гипоацидный и анацидный гастрит, лямблиоз, генерализованный атеросклероз). Постановку диагноза облегчает наличие в анамнезе данных о том, что пациент болен желчнокаменной болезнью.

холедохолитиазе или выраженных воспалительных изменений в печеночно-двенадцатиперстной связке. Язык сухой, обложен. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье, здесь же наблюдаются защитное напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины, которые наиболее выражены при деструктивном холецистите.

Специфическими симптомами острого холецистита являются:

  • болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Грекова — Ортнера),
  • боль при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Кера),
  • усиление боли при пальпации на вдохе (симптом Образцова),
  • болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси — Георгиевского).

Больной не может произвести вдох при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Мерфи). Возможно, при пальпации выявление увеличенного резко болезненного желчного пузыря. При перкуссии печеночная тупость сохранена.

Клиническая картина острого холецистита, осложненного перфорацией, характеризуется появлением боли сначала в правом подреберье, а затем — по всему животу. Прободение желчного пузыря чаще всего происходит через 48 — 72 ч от начала заболевания, и, как правило, у больных пожилого и старческого возраста.

Острый холецистит, осложненный холангитом и гепатитом, с самого начала протекает с интермиттирующей лихорадкой с ознобами, проливными потами и желтухой.

Вследствие интоксикации организма развиваются заторможенность, угнетенное состояние или эйфория. Иногда наступает потеря сознания. Желтуха, как правило, интенсивная.

К ней присоединяется острая печеночная недостаточность, а затем и острая почечная недостаточность.

Первое, что нужно делать при приступе холецистита – вызывать скорую помощь.

Давать больному любые обезболивающие или прикладывать к правому боку грелку категорически запрещено, так как это может на время устранить симптомы поражения желчного пузыря и смазать клиническую картину заболевания.

В результате этого драгоценное время может быть упущено, степень дистрофических явлений увеличится и встанет острая необходимость в удаление желчного пузыря вместе с камнями.

Если обратиться за медицинской помощью сразу же после развития приступа холецистита, справиться с острым воспалительным процессом можно за 2–3 дня, а устранить все симптомы заболевания в течение недели.

Клиническая картина

При хроническом течении холецистита, который не дополняется характерными симптомами, пациенты могут чувствовать только тяжесть в животе в области печени и горький привкус в полости рта каждое утро.

Такие симптомы могут быть несколько лет, но проходя после трапезы или легких нагрузок. Повышенное выделение пота, боль в голове вовсе не вызваны патологией.

Источник: https://zhivot-info.ru/khronicheskiy-kholetsistit-klinicheskie-rekomendatsii/

СоветВрача24/7
Добавить комментарий