Этиология и патогенез хронического холецистита и жкб

Хронический калькулезный холецистит

Этиология и патогенез хронического холецистита и жкб

Хронический холецистит — хроническое воспаление желчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней.

Образованию камней в желчном пузыре способствуют нарушение липидного и пигментного обменов, застой желчи в пузыре и воспалительные изменения стенки желчного пузыря.

Классификация хронического холецистита: 1) первичный, 2) резидуальный (после перенесенного острого воспаления), 3) рецидивирующий.

Хронический холецистит может быть калькулезным или бескаменным. В подавляющем большинстве случаев (85-95%) холецистит развивается при наличии в желчном пузыре камней, т.е. является калькулезным.

Этиология и патогенез. Понятие хронического калькулезного холецистита тесно связано с желчнокаменной болезнью (холелитиазом). О желчнокаменной болезни говорят, когда в желчном пузыре или протоках обнаруживают камни.

Образование камней происходит в желчном пузыре в результате изменения состава желчи на фоне обменных нарушений. Имеющиеся в желчи холестерин, билирубин и соли кальция выпадают в осадок, и эти плотные частички, постепенно увеличиваясь, и образуют конкременты.

Камни в желчном пузыре находят у 15-20% населения, однако далеко не у всех они себя как-то проявляют.

Желчнокаменная болезнь может протекать в разных вариантах: бессимптомного камненосительства, хронического калькулезного холецистита, острого калькулезного холецистита, холедохолитиаза (камней общего желчного протока).

Хронический холецистит может развиться после перенесенного острого холецистита (резидуальный), может с самого начала на фоне камненосительства проявить себя болями в правом подреберье (первичный), а может давать многократные обострения процесса, протекающие по типу острого холецистита, сменяющиеся ремиссиями (рецидивирующий).

Жалобы зависят от выраженности воспалительного процесса желчного пузыря и наличия осложнений (обтурационная желтуха, хронический панкреатит, стеноз большого дуоденального сосочка, хронический гепатит, водянка, хроническая эмпиема желчного пузыря).

Вне обострения жалобы скудные – горечь во рту, чувство тяжести в правом подреберье, а в ряде случаев могут и вовсе отсутствовать. В стадии обострения больные жалуются на боли в правом подреберье разной интенсивности.

Боли локализуются в проекции желчного пузыря, иногда – в эпигастральной области, ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки, в правую подлопаточную и надключичную область, правую половину шеи. Боли могут также иррадиировать в поясницу (при сопутствующем хроническом панкреатите).

Необходимо выяснить, нет ли у больного диспепсических явлений (горечь во рту, отрыжка, тошнота, рвота). Часто наблюдаются запоры, реже – поносы. Если холецистит осложняется обтурационной желтухой, появляются жалобы на пожелтение кожи и склер глаз, кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Анамнез. Большинство больных хроническим холециститом хорошо информировано о своей болезни, ранее неоднократно переносили острый холецистит или приступы острых болей в правом подреберье по типу печеночной колики.

Часто они бывают осведомлены о наличии у них камней в желчном пузыре, выявленных ранее при ультразвуковом исследовании. В большинстве случаев они, боясь операции, длительно и безуспешно лечатся консервативно, и, в конце концов, обращаются за хирургической помощью.

При расспросе необходимо выяснить, что вызвало обострение заболевания (употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя), как часто отмечаются обострения, что помогает в этот период, проходил ли больной обследование гепатобилиарной системы раньше и т.д.

Важна информация о том, сопровождались ли ранее приступы болей в правом подреберье пожелтением кожи и склер, потемнением мочи, что может указывать на затрудненный отток желчи в двенадцатиперстную кишку за счет наличия камней в общем желчном протоке.

Обследование больного. Состояние больных удовлетворительное. Кожные покровы и склеры обычно физиологической окраски, но могут быть иктеричными при осложнении холецистита обтурационной желтухой. Больные хроническим калькулезным холециститом – это чаще всего пожилые женщины, ск쮬онные к полноте.

Нередко можно у них обнаружить ксантоматоз век (желтоватые пятна на верхних веках в области внутреннего угла глазной щели). Пульс и артериальное давление (АД) обычно в норме, но нередко АД бывает повышенным из-за сопутствующей гипертонической болезни. При обострении воспалительного процесса наблюдается умеренная тахикардия.

Язык остается влажным, нередко обложен белым налетом. При осмотре живота изредка удается обнаружить выбухание в правом подреберье (при водянке желчного пузыря). Живот обычно равномерно участвует в акте дыхания. Перкуссия и поверхностная пальпация живота не выявляют особых признаков.

При глубокой пальпации могут выявляться симптомы, характерные для острого холецистита, но они будут менее ярко выражены. В частности, определяется болезненность при надавливании в точке Кера (расположенной на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и реберной дуги).

После прекращения приступа болей симптомы заболевания быстро идут на убыль. Температура тела вне обострения процесса нормальная, при обострении – может быть субфебрильной.

Возможно несколько форм клинического течения хронического холецистита.

1. Латентная форма. Это период бессимптомного течения желчнокаменной болезни. Он может длиться неопределенно долго.

2. Диспепсическая хроническая форма. Симптомы: чувство тяжести в эпигастральной области, изжога, метеоризм, неустойчивый стул. Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.

3. Болевая хроническая форма. Симптомы: боли в эпигастральной области и правом подреберье в проекции желчного пузыря ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки, слабость, недомогание, раздражительность.

4. Желчная (печеночная) колика и хроническая рецидивирующая форма. Она проявляется внезапно возникающим приступом резких болей в правом подреберье и в эпигастральной области, тошнотой, рвотой. Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями.

Выявляются положительные симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи. Болевая точка Боаса – болезненная точка, выявляемая при глубокой пальпации, расположенная на 8-9 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка. Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья.

Симптом Ортнера — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги. Симптом Мюсси (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более.

После прекращения приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль.

5. Стенокардическая форма — у пожилых людей с ИБС. Симптоматика при этом напоминает стенокардию.

Диагностика. Общий анализ крови обычно без особенностей, но при обострении наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоформулы влево. Общий анализ мочи чаще всего в норме, но может выявить положительную реакцию на билирубин (при осложнении хронического холецистита обтурационной желтухой).

Инструментальные исследования:

1) УЗИ – основной метод инструментального исследования при заболеваниях желчного пузыря, доступный и очень информативный.

Он выявляет утолщение стенки желчного пузыря (при обострении процесса – более 3 мм), увеличение его объема, в просвете пузыря — густой секрет, конкременты.

Иногда выявляют сморщенный, уменьшенный в размерах желчный пузырь, заполненный конкрементами и практически не содержащий желчи.

2) Эндоскопическая ретроградная холангиография применяется для оценки состояния желчных протоков, наличия в них конкрементов.

Исследование выполняется при обнаружении в желчном пузыре мелких конкрементов в сочетании с расширением диаметра общего желчного протока и повышением содержания билирубина в крови.

При наличии камней в общем желчном протоке можно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию и удаление камней.

3) Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) – весьма информативные, но достаточно дорогие методы исследования.

Они позволяют выявить расширение желчных протоков, увеличение забрюшинных лимфатических узлов, заболевания головки поджелудочной железы и печени.

Но применяются они при заболеваниях желчного пузыря редко в связи с большей доступностью и достаточной инфоративностью УЗИ.

4) Рентгеноконтрастные методы исследования желчного пузыря: пероральная холецистография, внутривенная холецистохолангиография. На снимках определяются дефекты наполнения в желчном пузыре за счет наличия в нем камней.

При обтурации пузырного протока получается «отрицательная холецистограмма» (определяется желчный проток, а желчный пузырь не контрастируется), т.н. «отключенный желчный пузырь».

Информативность этих методов невелика и в настоящее время они используются редко.

Лечение. Основным эффективным методом лечения хронического калькулезного холецистита является хирургический – удаление желчного пузыря, операция холецистэктомия.

Попытки растворить камни желчного пузыря путем приема лекарств (хенодезоксихолевой кислоты) часто оказываются неэффективными или дают нестойкий эффект.

Дробление камней в просвете желчного пузыря с помощью ультразвуковой дистанционной литотрипсии с последующим выведением осколков этих камней через желчные протоки в двенадцатиперстную кишку возможно у небольшого количества больных и тоже дает нестойкий эффект.

В желчном пузыре вновь образуются камни, и снова появляются симптомы хронического холецистита. Хирургическое удаление желчного пузыря эффективно решает проблему. В настоящее время «золотым стандартом» лечения хронического холецистита является лапароскоп퐵ческая холецистэктомия, когда через 4 прокола брюшной стенки удаляется больной желчный пузырь.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/7_55965_hronicheskiy-kalkulezniy-holetsistit.html

Этиология и патогенез желчнокаменной болезни и холецистита

Этиология и патогенез хронического холецистита и жкб

Желчнокаменнаяболезнь(холелитиаз) – заболеваниегепатобилиарной системы, обусловленноенарушением обмена холестерина и/илибилирубина, характеризующееся образованиемкамней в желчном пузыре и/или в желчныхпротоках с возможным развитием осложнений.

Таблица 5.13.

Основныефакторы риска развития желчнокаменнойболезни

ВозрастПожилой и старческий
ПолЖенский
МедикаментыПроизводные фибратов, контрацептивы, эстрогены впериод менопаузы, прогестерон, октреотид, цефтриаксон
АнамнезХолелитиаз у матери
Состояние питанияОжирение, быстрое похудание, полное парентеральноепитание, голодание.
Заболеванияи состоянияБеременности (множественные), болезнь Крона,гипертриглицеридемия, сахарный диабет, хроническийгемолиз, цирроз печени, инфекция билиарной системы,дуоденальные и холедохальные дивертикулы, стоволоваяваготомия, резекция желудка, низкий уровеньхолестерина и липопротеидов высокой плотности.

Камнеобразованиев билиарной системе является результатомдестабилизации физико-химическогосостояния желчи, изменения степенидисперсности макромолекулярныхкомплексов желчи и нарушения коллоидальнойустойчивости желчи.

В этих условияхнаблюдается выпадение в осадок основныхкомпонентов желчи (холестерина,билирубина, неорганических и органическихсолей кальция и муциновых гликопротеидов).

К образованию конкрементов ведут триосновные причины:

  • нарушение липидного обмена,
  • инфицирование желчи,
  • застой желчи.

Чаще имеет местонарушение холестеринового обмена сперенасыщением желчи холестерином, чтоявляется фактором, предрасполагающимк образованию холестериновых камней,вследствие чего желчь получила названиелитогенной.

Составные компоненты желчи (билирубин, холестерин) находятсяв растворенном состоянии под влияниемжелчных кислот. В норме соотношениежелчных кислот в желчихолестерина составляет 15:1. При увеличениихолестерина в желчи или недостаткежелчных кислот коэффициент соотношениямежду ними резко изменяется, холестеринне удерживается в растворе и выпадаетв осадок, способствуя образованиюкамней.

Перенасыщениежелчи холестерином возникает приизбыточной секреции холестерина в желчь(при ожирении, употреблении пищи,содержащей большое количество жира,холестерина) и при уменьшении секрециив желчь эндогенных детергентныхрастворителей холестерина – желчныхкислот за счет:

  • снижения их синтеза из-за избытка эстрогенов в крови (при беременности, во время менструального цикла, гормональных расстройствах, применении гормональных противозачаточных средств);
  • при депонировании желчных кислот в желчном пузыре (гипокинезия, атония, продолжительное голодание) выключается часть желчных кислот из энтерогепатической циркуляции;
  • при функциональной недостаточности печеночных клеток (гепатит, цирроз) также наблюдается снижение образования желчных кислот.

Кроме того, играетроль снижение секреции в желчьфосфолипидов, которые также как и желчныекислоты, удерживают в растворенном видехолестерин, билирубин и препятствуютвыпадению их в осадок.

Немаловажноезначение имеет и застой желчи в желчномпузыре, приводящий к всасыванию воды ижелчных кислот, что ведет к сгущениюсодержимого и также способствуетобразованию камней.

Застой желчи можетбыть обусловлен механическими факторами,затрудняющими отток желчи из желчногопузыря: повышением внутрибрюшного давления (при беременности); опущенимвнутренних органов; выраженным метеоризмом(аэрохолия); анатомическими изменениямижелчных ходов (перегибы, спайки, рубцы пузырного или общего желчного протока);сдавлением общего желчного протока(напр. увеличенными лимфатическимиузлами); воспалительным процессом,стриктурами в области фатерова сосочка.

Кроме механическихфакторов к застою желчи приводят такжеи функциональные нарушения моторикиЖВП при расстройстве нейрогуморальнойрегуляции сократительной функциижелчного пузыря (дисфункция желчногопузыря по гипокинетическому типу).

Убольшинства больных ЖКБ опорожнениежелчного пузыря в ответ на прием пищиили экзогенную стимуляцию холецистокининомнарушено. Наблюдается снижение моторнойактивности желчного пузыря и егоареактивность на нормальный уровеньциркулирующего холецистокинина.

Приэтом желчный пузырь может быть значительногипертрофирован.

К камнеобразованиюмогут также привести инфекции, воспалительные, аллергические, аутоиммунные процессы в желчном пузыре.Некоторые микроорганизмы, особеннокишечная палочка, выделяют в окружающуюсреду -глюкоронидазу, которая способна превращать растворимыйконъюгированный билирубин в свободный,нерастворимый, что ведет к образованиюбилирубиновых камней.

Образованию желчныхкамней часто предшествуют воспалительныеизменения в стенке желчного пузыря,обусловленные не только микроорганизмами,но и аллергическими, аутоиммуннымипроцессами. При воспалении слизистаяоболочка желчного пузыря выделяет экссудат, слизь, на которых можетпроисходить отложение кристалловхолестерина и билирубината кальция.Так образуются смешанные по составукамни.

По химическомусоставуразличают холестериновые,билирубиновые (пигментные) и смешанныежелчные камни.

Холестериновыекамнисодержат в основном холестерин,имеют круглую или овальную форму,слоистую структуру. Их диаметр обычносоставляет от 4–5 до 12–15 мм. Типичнаядля них локализация — жёлчный пузырь.

Формирование холестериновых камнейпроисходит в две фазы с образованиемжидких кристаллов, их агломерацией,насыщением кристаллов холестерином(холестерин/фосфолипиды >1,0) и последующейкристаллизацией холестерина.

Пигментные(билирубиновые) камнихарактеризуютсямалыми размерами, обычно множественны.Они жёсткие, хрупкие, совершенногомогенные, располагаются как в жёлчномпузыре, так и в жёлчных протоках.Пигментные камни состоят из билирубинас образованием нерастворимых с кальциемпреципитатов (билирубинат кальция).

Черные мелкие плотные пигментные камнисоставляют 70% всех рентгеноконтрастныхкамней желчного пузыря. Предрасположениемк образованию черных пигментных камней,состоящих преимущественно из билирубинатакальция, служат следующие факторы:хронический гемолиз (гемолитическиеанемии, анемия В12, имплантированныеискусственные клапаны сердца и др.

);цирроз печени; инфекция билиарноготракта (E. Coli, Clostridium Sp.).

Наряду схолестериновыми (одиночными) и чистопигментными конкрементами, частовстречаются множественные смешанныекамни, имеющие самую разнообразнуюформу. В их состав входят холестерин,билирубин, жёлчные кислоты, белки,гликопротеиды, различные соли,микроэлементы.

Холецистит-воспаление стенки желчного пузыря,преимущественно бактериальногопроисхождения, чаще всего возникающеевторично на фоне ЖКБ. Иногда причинойхолецистита может быть дискинезияжелчевыводящих путей, паразитарныеинвазии. Различают две формы холецистита:

  • калькулезный;
  • бескаменный

По течению:

Хроническийхолецистит протекает с явлениямиобострений (рецидивов), которые следуетрассматривать как острое заболевание.

Острый холециститострое воспаление стенки жёлчногопузыря, чаще всего развивающегося какосложнение ЖКБ, вследствие обструкциипузырного протока камнем. Наиболеечастыми (50-85%) причинами возникновенияострого воспаления желчного пузыряявляются:

  • инфицирование желчи кишечной палочкой, клебсиеллой, стрептококками группы D, реже – стафилококком, энтерококком и клостридиями.
  • аутолитическое поражение слизистой оболочки желчного пузыря в результате заброса в его полость сока поджелудочной железы (действие фосфолипазы на лецитин желчи, приводящее к образованию лизолецитина).
  • воспаление желчного пузыря на фоне глистных инвазий (аскаридоз), а также у больных с вирусными гепатитами.

Инфекция в желчныйпузырь попадает тремя путями:

  • восходящим путем из кишечника – энтерогенный путь (из стенки жёлчного пузыря чаще всего высевают кишечную микрофлору); Данному пути распространения инфекции способствуют гипотония сфинктера Одди, ахлоргидрия либо гипохлоргидрия желудочного сока.
  • гематогенным путем из большого круга кровообращения по печеночной артерии (чаще при хроническом тонзиллите и других поражениях рото- и носоглотки) или из кишечника по воротной вене; Способствуют этому пути распространения инфекции нарушения барьерной функции тонкокишечного эпителия и печени.
  • лимфогенным путем при аппендиците, воспалительных заболеваниях женской половой сферы, пневмонии, нагноительных процессах в легких. Особенное значение лимфогенный путь распространения инфекции имеет значение при шеечном холецистите, так как область шейки пузыря имеет богатую систему лимфатических коллекторов, тесно связанных с брюшиной.

Вместе с тем,следует помнить, что инфицированнаяжелчь не вызывает поражения желчногопузыря без предрасполагающих к воспалениюфакторов – застоя желчи и повреждениястенок органа.

Застою желчиспособствуют:

  • органические нарушения путей оттока желчи в результате сдавления или перегиба шейки желчного пузыря, протоков, закупорки протоков камнем, слизью, в редких случаях – гельминтами; дискинетические расстройства желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушение тонуса и двигательной активности билиарного тракта, развившееся под влиянием нарушений режима питания (ритма, количества, качества употребляемой пищи, главным образом переедания, и употребления жирной пищи);
  • рефлекторные влияния на желчный пузырь со стороны других органов ЖКТ по пути висцеро-висцеральных взаимодействий.
  • психоэмоциональные перегрузки, хронический стресс,гиподинамия, нарушение обмена веществ, приводящее к изменению химического состава желчи (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет).

Повреждение стенкижелчного пузыря возможно в результате:

  • травматизации конкрементами;
  • травматизации повышенным внутрипузырным давлением, растяжением стенок пузыря, вызывающим нарушение трофики его стенки;
  • раздражения слизистой оболочки желчью с измененными физико-химическими свойствами (литогенная желчь);
  • при раздражении слизистой оболочки панкреатическими ферментами, попадающими в общий желчный проток при патологии сфинктера Одди;
  • нарушения кровообращения в его стенке (при атеросклерозе, – абдоминальная ишемическая болезнь), гипертонической болезни, застое крови по большому кругу кровообращения, при портальной гипертензии
  • при сочетании указанных факторов.

Выделяют катаральную,флегмонозную и гангренозную формыострого холецистита; отдельно выделяютабсцесс, эмпиему, гангрену жёлчногопузыря и эмфизематозный холецистит.

Острый катаральныйхолецистит— воспаление ограниченослизистой и подслизистой оболочкамижелчного пузыря.

Флегмонозныйхолецистит— гнойное воспалениес инфильтрацией всех слоёв жёлчногопузыря. Возможно изъязвление слизистойоболочки с последующей экссудациейвоспалительной жидкости в околопузырноепространство.

Гангренозныйхолецистит— частичный или тотальныйнекроз стенки жёлчного пузыря. Приперфорации стенки пузыря жёлчь истекаетв брюшную полость (гангренозно-перфоративныйхолецистит).

Эмпиема жёлчногопузыря— гнойное воспалениежёлчного пузыря, сопровождающеесяскоплением значительного количествагноя в его полости.

Эмфизематозныйхолециститхарактеризуется скоплениемгаза в жёлчном пузыре вследствиеразмножения анаэробной микрофлоры.

Хроническийхолецистит– хроническое воспалениежелчного пузыря, является исходомперенесенного острого холецистита, номожет с самого начала протекать какхронический процесс.

Причины возникновения,условия инфицирования желчи, путипроникновения в желчный пузырь патогенноймикрофлоры те же, что и при развитииострого холецистита.

Большую роль вразвитии хронического холециститаиграют нарушения моторно-тоническойфункции желчного пузыря, приводящие кзастою желчи и замедлению ее эвакуации.

Учитывая ведущую роль ЦНС в регуляциисократительной функции желчного пузыряи желчных протоков, любые неврозы истрессовые ситуации могут приводить кразвитию дисфункциональных расстройствбилиарной системы и предрасполагают квозникновению и хронизации воспаленияв желчном пузыре.

Если хроническоевоспаление в желчном пузыре не развиваетсяна фоне ЖКБ, то, тем не менее, хроническийбескаменный холецистит (ХБХ) рассматриваетсякак физико-химическая стадия развитиякалькулезного процесса.

Хроническийхолецистит подразделяется на:

  • калькулезный
  • бескаменный.

По степени тяжести:

  • легкая;
  • средней тяжести;
  • тяжелая форма.

По стадиямзаболевания:

По наличиюосложнений:

  • не осложненный;
  • осложненный.

По характерутечения:

  • первично-хронический,
  • монотонный;
  • хронический рецидивирующий;
  • резидуальный.

Источник: https://studfile.net/preview/2766357/page:208/

Тема № 4: ЖКБ. Острый холецистит

Этиология и патогенез хронического холецистита и жкб

Цель: Студенты должны изучить клинику, симптоматику, течение и лечения ЖКБ и острого холецистита, знать роль и значение специальных методов исследования, уметь самостоятельно поставить клинический диагноз ЖКБ и острого холецистита, провести дифференциальный диагноз заболевания, обосновать показания и противопоказания к операции, знать основные методы предоперационной подготовки больного и правильного ведения послеоперационного периода и ухода.

План лекции:

1. Определение понятия «Желчнокаменная болезнь».

2. Этиологические факторы ЖКБ.

3. Классификация ЖКБ.

4. Клиника неосложненной формы ЖКБ.

5. Диагностика ЖКБ.

6. Осложнения ЖКБ.

7. Формы, клинические проявления и диагностика острого холецистита.

8. Лечебная тактика при ЖКБ и остром холецистите.

Тезис лекции:

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) –обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в печени, желчном пузыре или желчных протоках.

Этиология и патогенез.

Предрасполагающие к образованию желчных камней факторы: избыточное употребление богатой жирами и холестерином пищи; различные обменные заболевания (ожирение, сахарный диабет, атеросклероз, подагра); наследственная предрасположенность; застой желчи вследствие редкого приёма пищи, малоподвижного образа жизни, беременности, запоров и других причин; инфекция желчных путей, поражение печени, в первую очередь в результате перенесенной болезни Боткина, усиленный гемолиз. Ведущую роль в механизме развития ЖКБ играет изменение соотношения различных желчных кислот и других компонентов желчи. Большую роль в камнеобразовании играют процессы, происходящие в самом желчном пузыре. У подавляющего большинства больных желчь является инфицированной. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию эпителия. Длительный застой желчи так же играет определённую роль в литогенезе, облегчая выпадение составных частей будущего камня, их длительное пребывание в просвете желчного пузыря.

Клиническая картина неосложнённой формы ЖКБ.

ЖКБ может протекать бессимптомно и камни в желчном пузыре обнаруживают как случайную находку при обследовании больных по поводу другого заболевания, во время операций на органах брюшной полости или во время аутопсии.

Клиническая картина ЖКБ проявляется главным образом лишь при возникновении какого-либо осложнения заболевания и зависит от многих факторов, т.к. не имеет чётких патогномоничных признаков.

Наиболее часто ЖКБ проявляется приступами так называемой желчной (печёночной, пузырной) колики. Характерно волнообразное течение, когда на фоне полного благополучия внезапно возникают приступы желчной колики, которые провоцируются погрешностями в диете (приём жирной, жареной, острой пищи), физическим или нервным перенапряжением и другими факторами.

Причиной боли является перемещение конкрементов в пузыре, спазм гладкой мускулатуры, повышение давления в пузырной и протоковой системе. В возникновении боли также имеют значение размеры камней и их локализация в желчном пузыре. Как известно, выраженными болевыми зонами являются шейка желчного пузыря, устье пузырного протока и общий желчный проток.

Частота приступов вариабельна: от ежедневного до 1-2 приступов в год. Острая боль в правом подреберье или эпигастральной области, часто с типичной иррадиацией (правая верхняя половина тела, поясничная область, область сердца – билиокардиальный синдром Боткина и др.

), продолжается от нескольких минут до нескольких часов, реже – по нескольку дней, уступает лишь приёму (нередко инъекциям) аналгетиков и спазмолитиков. Часто приступ желчной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей облегчения.

Во время приступа при осмотре обращает на себя внимание некоторое отставание правой половины живота в акте дыхания, при пальпации – умеренная болезненность в правом подреберье, особенно в проекции желчного пузыря. Защитное напряжение мышц, как правило, отсутствует. Определяются положительные симптомы: Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Кера, Мэрфи.

При образовании так называемого вентильного камня, когда конкремент неплотно закрывает вход в проток, создаются условия для поступления желчи в желчный пузырь и затруднения её оттока. При этом желчный пузырь переполняется, растягивается и может быть прощупан в виде эластического опухолевидного образования, легко смещаемого и малоболезненного.

При полной закупорке пузырного протока или шейки желчного пузыря камнем остатки желчи постепенно всасываются, а полость его выполняется слизеподобной жидкостью с желтоватым оттенком. При этом возникает водянка желчного пузыря. В других случаях может наступить постепенное сморщивание желчного пузыря вплоть до полного исчезновения его полости.

Инструментальные методы диагностики ЖКБ.Пероральная холецистография, внутривенная холецистохолангиография, инфузионно-капельная холецистохолангиография, ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), чрескожная чреспечёночная холангиография, интраоперационная холангиография, компьютерная томография, лапароскопия.

Консервативные методы лечения ЖКБ.

1. Холелитолитическая терапия – метод лечения ЖКБ c помощью средств, способных растворять желчные камни. Наиболее эффективными для растворения камней оказались препараты естественных желчных кислот – хенодезоксихолевой (одно из фирменных названий «Хеносан») и урсодезоксихолевой («Урсосан»), а также моноактанион.

2. Лечение физическим воздействием (ударноволновая холелитотрипсия) – основано на дроблении конкрементов на мелкие фрагменты с помощью ультразвука, лучей лазера и фокусированных ударных волн.

В настоящее время возможности консервативного лечения ЖКБ расширяются и продолжается поиск эффективных способов удаления камней из желчного пузыря.

Однако консервативное лечение может быть альтернативой хирургическому методу, так как оно не предусматривает ликвидацию основного резервуара, где образуются камни – желчного пузыря, что не гарантирует от рецидива заболевания.

В настоящее время радикальным методом лечения ЖКБ является операция – холецистэктомия.

Осложнения ЖКБ. Острый холецистит. В 90-95% случаев острый холецистит развивается при обтурации камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока.

Непосредственное сдавление конкрементом слизистой оболочки приводит к ишемии, некрозу слизистой оболочки и нарушению венозного оттока.

Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная наличием бактерий, изначально содержащихся в желчном пузыре.

Формы:

1. Катаральный (обтурационный) холецистит – возникает при вклинивании конкремента в шейку желчного пузыря, при этом воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.

2. Флегмонозный холецистит – гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоёв желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с послледующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство. Инфицирование желчи в полости пузыря приводит к развитию эмпиемы желчного пузыря

3. Гангренозный холецистит – частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря.

4. Перфоративный холецистит – возникает при некрозе стенки желчного пузыря.

Клинические проявления.

1. Возраст больных от 30 до 80 лет. Женщины болеют чаще. У большинства в анамнезе хронический холецистит.

2. Приступ острого холецистита начинается с коликообразной боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота с типичной иррадиацией в правую верхнюю половину тела, спину, под лопатку (желчная колика).

Определяются симптомы Кера, Мэрфи, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского. Симптомы раздражения брюшины чаще положительны при флегмонозном или гангренозном остром холецистите. Желтуха развивается у 20% больных.

3. Возможны лихорадка, тошнота, многократная рвота не приносящая облегчения, парез кишечника.

4. В общеклинических анализах крови лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ, повышение в крови сахара, амилазы, щелочной фосфотазы, билирубина свидетельствует о тяжести интоксикации.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями: перфорация или пенетрация гастродуоденальной язвы, инфаркт миокарда, панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, правосторонняя нижнедолевая пневмония, острый аппендицит, гепатит.

Лечение:

1. Хирургическое (холецистэктомия):

а) Экстренная операция производится больным с острым холециститом, осложнённым перитонитом.

б) Срочная операция (1-2 суток наблюдения и консервативного лечения) проводят больным с сохраняющейся на фоне проводимой терапии симптоматики.

в) Плановая операция выполняется в случае эффективного консервативного лечения приступа острого холецистита.

2. Консервативное лечение: а) постоянное врачебное наблюдение в условиях хирургического стационара; б) постельный режим; в) диета (водно-чайная пауза, в последующем стол № 5а); г) устранение болевого синдрома инъекциями спазмолитических и анальгезирующих препаратов (но-шпа, платифиллин, папаверин, анальгин и др.

), новокаиновая блокада круглой связки печени или паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому; д) инфузионная, дезинтоксикационная терапии для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергетических потерь; е) антибактериальная и противовоспалительная терапии с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений.

Иллюстративный материал

1. Рис.: Хирургическая анатомия желчного пузыря и желчевыводящих путей.

2. Табл.: Эпидемиология ЖКБ и острого холецистита.

3. Табл.: Этиологические факторы ЖКБ и острого холецистита.

4. Табл.: Классификация ЖКБ и острого холецистита.

5. Табл.: Основные симптомы острого холецистита.

6. Рис.: Разрез передней брюшной стенки по Федорову и Кохеру при операциях на желчном пузыре и желчевыводящих путях.

7. Рис.: Основные этапы холецистэктомии.

8. Рис.: Принципы лапароскопической холецистэктомии (показания и противопоказания).

9. Рис.: Виды дренирования холедоха.

Литература

1. Хирургические болезни: Учебник СД: в 2-х т./ под ред. В.С. Савельева и др – М.: ГЭОТАР-Мед. -2014г.Т. 1. – 608 с.; Т. 2. – 400 с.

  1. Кузин М.И. Хирургические болезни //М.: «Геотар медиа», 2015г. – 784 с.
  2. Нурмаков А.Ж., Нурмаков Д.А. Хирургические болезни //Алматы: Эверо, 2009г. –476 с.

4. Нұрмақов А.Ж. Хирургия //Алматы: Эверо, 2009г. – 420 с.

5. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М., Издательство «Триада-Х», 2005г. – 640 с.

6. Шалимов А.А., Радзиховский А.П. Атлас операций на органах пищеварения. //В 2-х томах. – Киев: Наукова думка, 2010г. – 287 с.

7. Интернет-ресурсы.

Контрольные вопросы (обратная связь)

1. Определение понятия «Желчнокаменная болезнь» и «Острый холецистит».

2. Этиологические факторы ЖКБ и острого холецистита.

3. Классификация ЖКБ и острого холецистита.

4. Основные жалобы больных при ЖКБ и остром холецистите.

5. Специфические симптомы ЖКБ и острого холецистита.

6. Лабораторные изменения при ЖКБ и остром холецистите.

7. Лечебная тактика при ЖКБ и остром холецистите.

8. Осложнения ЖКБ и острого холецистита.

Тема № 5: Грыжи живота.

Цель: Формирование у студентов знаний по этиологии, патогенезу, клинике, диагностике и принципам лечения наружных грыж живота.

План лекции:

1. Определение понятия «Наружная грыжа живота».

2. Этиология и патогенез грыж живота.

3. Классификация грыж живота.

4. Элементы наружной грыжи живота.

5. Клиника неосложненной грыжи живота.

6. Отдельные виды наружных грыж живота.

7. Осложнения грыж живота.

8. Принципы лечения грыж живота.

Тезис лекции:

Наружной грыжей называется выпячивание под кожей, обусловленное выхождением из брюшной полости внутренностей через естественные или искусственные дефекты в фасциальных и мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки вместе с париетальной брюшиной.

Классификация грыж

I. по анатомической локализации:

1) наружные (паховая, бедренная, пупочная и др.);

2) внутренние (диафрагмальная, Винслоувого отверстия и др.)

II. по происхождению:

1) врождённые;

2) приобретенные

III. по клиническому течению:

1) неосложнённые;

2) осложнённые (ущемление, воспаление, невправимость, копростаз)



Источник: https://infopedia.su/2x99d3.html

СоветВрача24/7
Добавить комментарий