Локальный статус при мочекаменной болезни

Локальный статус при мочекаменной болезни

Локальный статус при мочекаменной болезни

Образец оформления карты вызова больного с почечной коликой Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

— интенсивность (чаще выраженная), — характер (приступообразные, волнообразные, интенсивные ноющие), — локализация (в поясничной области на стороне поражения), — иррадиация (в правое подреберье, околопупочную область, внутреннюю поверхность бедра, половые органы, — может отмечаться гематурия; — могут отмечаться: потливость, тошнота и рвота на высоте болевого синдрома. – время возникновения болевого синдрома, — начало заболевания (чаще внезапное на фоне благополучия), — динамика развития симптомов, — реакция на изменение положения тела (положение тела не изменяет интенсивность боли), – что и когда принимал пациент для устранения симптоматики, доза препаратов,  эффект от терапии, (прием спазмолитиков уменьшает или купирует боль), – наличие подтвержденной мочекаменной болезни и наблюдение у уролога поликлиники (или отсутствие МКБ в анамнезе), постоянный или курсовой прием лекарственных препаратов по данному заболеванию (перечислить лекарственные препараты), — хронические заболевания, Аллергологический анамнез; У женщин — гинекологический анамнез; При повышенной температуре – эпидемиологический анамнез. В объективных данных должно быть отражено:   – тяжесть состояния (на момент приступа – средней степени тяжести) –  АД (как правило повышено во время приступа), Ps – как правило тахикардия; — температура (при обычной почечной колике в пределах нормы, при остром блоке почки – лихорадка, с потрясающим ознобом) –  рвота (указать количество раз, чем) — поведение больного (на высоте приступа – беспокойное, больной не может найти положение, чтобы облегчить боль) — мочеполовая система: мочеиспускание учащено, малыми порциями, безболезненное, моча соломенно-желтая, прозрачная, (или примесь крови – соответственно тактика при гематурии). — симптом поколачивания: положительный с соответствующей стороны Провести терапию в соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады). После терапии указать эффект, включая динамику жалоб и показателей гемодинамики. В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики во время транспортировки и при передаче больного в приемном отделении. «Почечная колика. Мочекаменная болезнь». (Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).Жалобы: на ноющие интенсивные боли в поясничной области справа с иррадиацией в правое бедро, мошонку, половой член, учащенное мочеиспускание, однократную рвоту на высоте болей. Анамнез: Заболел остро около 1 часа назад: на фоне благополучия появились ноющие волнообразные боли в поясничной области справа с иррадиацией в правое бедро, мошонку, половой член. На высоте болей тошнота, однократно рвота съеденной пищей. Изменение положения тела не приводит к уменьшению болей. За 30 минут до бригады СМП принял таблетку но-шпы, интенсивность боли снизилась незначительно. Вызвана бригада СМП. Со слов больного страдает мочекаменной болезнью с 2010 г. Состоит на учете у уролога поликлиники, получает курсовую терапию (нитроксолин, цистон, канефрон). Другие хронические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, умеренно-бледные, tо 36,8оС, — АД 140/80 (привычное 120/80), пульс 94 в 1 мин., ЧСС 94 в 1 мин. — живот мягкий, безболезненный, — рвота однократно, съеденной пищей, — мочеиспускание учащено, малыми порциями, безболезненное, моча прозрачная, без патологических примесей, — симптом поколачивания: положительный справа. Терапия проводится в соответствии с Алгоритмами. Указать эффект от терапии (после каждого из этапов): тяжесть состояния, динамика жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД. В случае медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика болевого синдрома, данные гемодинамики  (пульс, ЧСС,  АД), ЧДД при  транспортировке и передаче больного в приемном отделении. Пример описания анамнеза при почечной колике  без  мочекаменной болезни в анамнезе:
Анамнез: со слов больного сегодня около 1 часа назад на фоне полного здоровья появились боли в пояснице справа, учащенное мочеиспускание. Около 40 минут назад принял 1 таблетку но-шпы, без эффекта. Подобные жалобы отмечались 2 года назад, прошли самостоятельно. Не обследовался, не лечился. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение

МинЗдрава России ГБОУ НГМУ

Кафедра факультетской хирургии педиатрического факультета

Группа крови ____________ Резус-фактор ____________КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИФамилия, имя, отчество больного:______________________Возраст:__________________ Профессия:_________________ Дата и час поступления:_________________________Клинический диагноз:Основное заболевание:____________________________________ Сопутствующие заболевания:_______________________________ Осложнения:______________________________________________Операция (наименование):_________________________________ Дата и час производства операции:________________________Фамилия, имя, отчество куратора:_________________________ Номер группы:___________________ Сроки курации:___________________________________________ Дата сдачи истории болезни:______________________________ Фамилия преподавателя:___________________________________

Новосибирск 2015 г.

Жалобы в настоящее время: на момент курации больная жалуется на боль в правой подвздошной область умеренной силы, слабость, на боли по всему животу опоясывающего характера при перемене положения тела.

Жалобы при расспросе по органам и системам: на момент курации жалоб со стороны других систем органов не предъявляет

Анамнез заболевания: считает себя больной с 20.02.15, когда после употребления жирной пищи в большом количестве появились боли в правой подреберье, со временем боли усилились и стали нестерпимыми. Обратилась в СМП и была госпитализирована в ГКБ 34.

Анамнез жизни: росла и развивалась согласно возрасту, воспитывалась в полной семье, без конфликтов. Перенесенные в детстве заболевания отрицает. Перенесенные операции и гемотрансфузии отрицает. Лекарственную и пищевую непереносимость отрицает.

Инфекционные заболевания отрицает. Венерические заболевания отрицает. Травмы отрицает. Никаких медикаментов постоянно не принимает. Со слов больной в семье имеется предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям.

Гинекологический анамнез: 2 детей, 2 родов, аборты и выкидыши отрицает. Менопауза с 50 лет.

Объективное исследование больного:

Общее состояние: средней степени тяжести

Сознание: ясное

Кожа: чистая, обычного цвета, тургора и влажности, повреждений кожных покровов нет, кожных высыпаний нет

Регионарные лимфоузлы : не увеличены

Органы кровообращения: тоны сердца ясны, ритмичные, шумов нет, визуально область сердца не изменена, верхушечный толчок не смещен, перкуторные границы сердца не изменены, пульс удовлетворительного наполнения, дефицита пульса нет, яремные вены не изменены.

Органы дыхания: грудная клетка правильной формы, при пальпации безболезненна, эластична, подкожной эмфиземы нет. Дыхание ритмичное, везикулярное, проводится симметрично во все отделы легких, хрипов, крепитации не выявлено, гамма звучности сохранена, одышки нет, ое дрожание сохранено.

ЧСС: 98. АД: 140/100. ЧДД: 17 дых/мин. Температура тела: 37,2 С

Рост: 165 см. Вес: 80 кг. ИМТ: 31,3

Система мочеотделения: частота мочеиспускания 5-6 раз/сут, мочеиспускание безболезненное, цвет мочи нормальный. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненности в поясничной области не выявлено.

Опорнодвигательная система: боли в суставах и мышцах отрицает, деформаций суставов и костей не выявлено

Эндокринная система: характер оволосенения по женскому типу, нарушений роста и телосложения не выявлено.

Телосложение: нормастеник

Питание: достаточное

Отеки: отсутствуют

Язык: влажный, обложен белым налетом

Живот: правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, не вздут, перистальтика есть. При пальпации брюшная стенка мягкая, болезненна во всех отделах живота, особенно в правой подреберье и правой подвздошной области.

Перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга (+)

Перкуторно притупления в отлогих местах: есть.

Патологические образования: не определяются

Грыжевые выпячивания: не выявлены

Печень: не увеличена, безболезненна, перкуторно печеночная тупость сохранена

Селезенка: не пальпируется

Почки: не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный

Рвота: нет

Стул: не нарушен, 1 раз в сутки

Газы: отходят

Кал: без патологических изменений

Диурез: сохранен, 5-6 раз в сутки

Предварительный диагноз

На основании жалоб- на сильные боли в правой подреберье и правой подвздошной области; анамнеза- обильный прием жирной пищи; данных первичного осмотра- при пальпации болезненность по всей передней стенке живота,положительный симптом Щеткина-Блюмберга; можно предполагать диагноз перитонит, острый аппендицит.

Данные лабораторных, рентгенологических, инструментальных и других специальных методов исследования

Источник: http://medic-urolog.ru/lokal-nyy-status-pri-mochekamennoy-bolezni.html

Мочекаменная болезнь локальный статус – Болезни почек-гломерулонефрит

Локальный статус при мочекаменной болезни

Spot Cleaner — это специальный аппарат для вакуумной чистки кожи лица в домашних условиях. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.

Жалобы при поступлении

Жалобы на приступообразную боль в пояснице, преимущественно с правой стороны, отдающую в подвздошную область. На пике боль сильная острая, между приступами – ноющая. Отмечается головная боль, тошнота, жажда. Диурез не учащен, моча измененного розового цвета.

Анамнез

История болезни по урологии обязательно должна содержать опрос пациента об образе жизни, наследственности, предыдущих обращениях.

Родился в полной семье, развивался в соответствии с возрастом. Проведение операций и гемотрансфузий отрицает. В возрасте 14 лет, в результате падения, произошла тупая травма живота с образованием гематомы. Аллергических реакций не зафиксировано.

Начало заболевания связывает с подъемом тяжести, после чего появились частые дискомфортные мочеиспускания. Через два дня, на рабочем месте, почувствовал внезапную боль в пояснице справа. Отпросился домой, где произошло 3 эпизода рвоты.

После обращения в поликлинику, госпитализирован в отделение «урология».

Объективный осмотр

Температура в норме. Кожные покровы и видимые слизистые без изменений. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание не затруднено. ЧСС – 80 ударов в минуту, АД – 130/85мм рт. ст. Живот мягкий, болезненность по ходу мочеточника справа. Почки не прощупываются, асимметрии нет, опущения нет. Тест Пастернацкого слабоположительный. Предварительный диагноз: почечнокаменная патология.

Лабораторные данные и дополнительная диагностика

Общее исследование мочи и крови пациенту проводят сразу при поступлении в стационар. История болезни: мочекаменная болезнь в лабораторных показателях:

  1. Анализ мочи: желтая; прозрачная; pH слабокислая; уд. вес – 1010; белок – 0,2; лейкоциты – 2 – 3; эпителий – 1 – 2; эритроциты – 15 – 20.
  2. Анализ крови: Hb – 125; эритроциты – 4,5* 1012 г/л; лейкоциты – 10,5*109 г/л; СОЭ – 10 мм/ч; креатинин – 110 ммоль/л; мочевина – 4,7 ммоль/л.

R-графия: затемнения не обнаружено. УЗИ:

  • Правая почка: размер и форма в норме, контур четкий. ЧЛС расширена. Паренхима без изменений.
  • Левая почка: контур ровный, ЧЛС не расширена. Паренхима без изменений. Заключение: уростаз в правой почке.

План лечения

В истории болезни при мочекаменной болезни обязательно указывается план лечебных мероприятий и рекомендации.

  1. Лечебная диета – стол 10.
  2. Питье не менее 2 литров в день.
  3. Спазмолитики в/м.
  4. Обезболивающие препараты при необходимости в/м.
  5. Антибиотики перорально.
  6. Растительные уросептики перорально.

В истории болезни по терапии, мочекаменная болезнь занимает 30% – 35% урологических пациентов. Основная задача при экстренной госпитализации – снятие приступа почечной колики. В дальнейшем, уролитиаз лечится, опираясь на диагностические данные и индивидуальные особенности пациента.

Использованные источники: dinlab.ru

Паспортные данные:

Семейное положение: холост

Дата поступления в больницу:

Кем направлена: поступил по скорой помощи

Диагноз направившего учреждения: Острый аппендицит.

Диагноз при поступлении: Острый аппендицит.

Клинический диагноз: Острый катаральный аппендицит

При поступлении: больной предъявлял жалобы на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость.

На момент курации: жалобы на боли в правой подвздошной области под повязкой слабой интенсивности.

Anamnesis morbi

Больным считает себя с утра 25 марта, когда появилась боль в эпигастральной области, а затем тошнота, слабость. Боль, со слов больного, была умеренной интенсивности, ноющего характера, разлитая по всей эпигастральной области без четкой локализации, постоянная.

Помимо боли и тошноты у больного развилась анорексия, в связи с чем он не пожелал совершить утренний прием пищи. Боль не проходила и со временем (к 13-15 часам) переместилась в правую подвздошную область.

К 16 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области, тошнота и слабость сохранялись, к тому же времени у больного появился озноб.

В связи с ухудшением состояния в 20:30 больной вызвал скорую помощь, которой был доставлен в ГКБ № 1 для уточнения диагноза и проведения лечения.

Anamnesis vitae

Родился в 1981 году в селе Рогозиха Павловского района, ребенком переехал на постоянное место жительства в г. Барнаул, где и проживает по сей день. Восполительными заболеваниями в детстве болел редко. Закончил 11 классов средней школы. В 18 лет поступил в БЮИ, где и учится сейчас

Хроническими заболеваниями органов ЖКГ и др органов, со слов больного, не страдает.

Гемотрансфузии и крупные операции отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредных привычек нет. Судимость отрицает.

В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в благоустроенной квартире с родителями.

Status praesens communis

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 177 см, вес 78 кг.

Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц не снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена.

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормальная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, ое дрожание равномерное.

При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается.

При топографической перкуссии:

высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4 см

ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см

границы легочного края и его подвижность в пределах нормальных показателей.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точка.

Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы относительной тупости сердца

ПраваяВ IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудиныЛеваяВ V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линииВерхняяВ III межреберье слева по окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца

ПраваяЛевый край грудины в IV межреберьеЛеваяНа 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберьеВерхняяУ левого края грудины в IV межреберье

Ширина сосудистого пучка по шиине не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.

ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезнена при пальпации.

Status localis

На момент поступления: язык влажный, живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, болезненность в правой подвздошной области.

На момент осмотра: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области видна повязка, сухая.

При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Тонус мышц нормальный, одинаковый по всем группам мышц. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 8/ 9 / 10 см.

Селезенка безболезнена, нормальных размеров и локализации.

Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система пищеварения. Учитывая локализацию болей можно предположить, что процесс находится в брюшной полости, в правой подвздошной ямке.

Из анамнеза болезни известно, что первые симптомы заболевания появились утром 25 марта, в тот же день ухудшение состояния больного заставило обратиться его за помощью к врачу. Это позволяет заключить, что процесс носит острый характер. Со слов больного, первоначально появилась боль в эпигастральной области, тошнота, слабость.

Боль не проходила и со временем переместилась в правую подвздошную область. К 17 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль умеренной интенсивности в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области.

Эти признаки свидетельствуют о наличии симптома перемещения боли Кохера.

Из общего статуса известно, что тяжесть состояния больного не носит угрожающего характера. Патологии со стороны других систем органов, помимо органов пищеварения не выявлено, это подтверждает отсутствие осложнений основного заболевания.

Из локального статуса известно следующее: живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Эти данные так же подтверждают предположение о локализации патологического процесса в правой подвздошной ямке, без вовлечения в патологический процесс париетальной брюшины.

Таким образом, основаваясь на вышеперечисленном можно поставить предварительный диагноз: острый катаральный аппендицит.

Дополнительные методы обследования

План:

v Общий анализ крови

v Общий анализ мочи

v Диагностическая лапароскопия

Результаты:

Источник: http://chocobryansk.ru/lekarstva/mochekamennaya-bolezn-lokalnyj-status

Почечная колика – Colica renalis

Локальный статус при мочекаменной болезни

Почечная колика — приступ резких болей, возникающий при острой обструкции верхних мочевыводящих путей.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология

■ Самая частая причина почечной колики — мочекаменная болезнь, которая возникает при обтурации камнем просвета мочеточника.

■ Другие причины почечной колики:

□ Острый и хронический пиелонефрит (продукты воспаления: слизь, фибрин, эпителий, лейкоциты).

□ Опухоль почки (гематурия в виде сгустков).

□ Туберкулёз почки (некротическая ткань сосочка).

□ Травма почки (сгустки крови или внешнее сдавление верхних мочевых путей урогематомой).

□ Субкапсулярная гематома почки после дистанционной литотрипсии.

□ Эмболия почечной артерии.

□ Гинекологические заболевания.

□ Заболевания забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиброз и др.).

Патогенез. При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям в результате их внутренней окклюзии или внешнего сдавления, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отёку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки.

Факторы риска мочекаменной болезни:

■ семейный анамнез (наличие мочекаменной болезни у ближайших родственников); ■ эпизод мочекаменной болезни в анамнезе (вероятность рецидива мочекаменной болезни в течение 20 лет составляет 60%); ■ повышенные физические нагрузки; ■ длительная гипертермия; ■ заболевания, предрасполагающие к развитию конкрементов (инфекции мочевых путей, тубулярный почечный ацидоз, саркоидоз, гиперпаратиреоидизм); ■ повышенная потеря жидкости (илеостома, мальабсорбция); ■ приём плохо растворимых ЛС.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основным симптомом почечной колики является боль.

■ Характер боли. Боль внезапная, постоянная и схваткообразная, продолжительность от нескольких минут до 10—12 ч, локализована в поясничной области и/или подреберье.

□ Боль, особенно в первые 1,5-2 ч, заставляет пациента метаться, менять положение тела, удерживать ладонь на пояснице со стороны боли, что, как правило, не приносит облегчения.

□ Дети. У детей младшего возраста локализация боли при почечной колике — область пупка. Боль часто сопровождается рвотой (острый приступ боли длится 15—20 мин). Ребёнок плачет, испуган. Возможно повышение температуры тела до 37,2-37,3 оС.

□ Беременные. Почечная колика может развиться в III триместре беременности. При этом клиническая картина чаще соответствует обструкции верхних двух третей мочеточника.

Иррадиация боли: по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку, половой член, влагалище и половые губы. Иррадиация зависит от локализации камня, который останавливается чаще в местах физиологических сужений мочеточника:

□ лоханочно-мочеточниковый сегмент — иррадиация в мезогастральную область;

□ перекрест мочеточника с подвздошными сосудами — паховая область и наружная поверхность бедра;

□ юкставезикальный (предпузырный) отдел — могут быть ложные позывы к дефекации и учащённое мочеиспускание;

□ интрамуральный отдел (внутри стенки мочевого пузыря) — боль иррадиирует в головку полового члена и может сопровождаться учащённым мочеиспусканием, болями в уретре.

■ Дизурия (непостоянная).

Другие симптомы. Почечную колику часто сопровождают: ■ тошнота и рвота, не приносящие облегчения (возникают почти одновременно сболью в пояснице); ■головокружение и обморок; ■ парез кишечника разной степени выраженности; ■ брадикардия; ■ умеренное повышение АД; ■ гематурия; ■ олиго- и анурия.

Осложнения: ■ острый обструктивный пиелонефрит; ■ бактериемический шок; ■ уросепсис; ■ снижение функций почки; ■ формирование стриктуры мочеточника.

Камни размером менее 5 мм в 98% случаев отходят самостоятельно. После прекращения приступа почечной колики сохраняются тупые боли в поясничной области, но самочувствие пациента улучшается.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В первую очередь почечную колику необходимо дифференцировать с «острым животом».

■ «Острый живот» (острый аппендицит, печёночная колика, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, расслоение аорты, тромбоз мезентериальных сосудов, острый аднексит,внематочная беременность, перекрут кисты яичника).

■ Другие заболевания: грыжа межпозвонкового диска, межрёберная невралгия (боль несхваткообразная, зависит от положения тела), опоясывающий лишай (Herpes zoster).

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Постельный режим, тепловые процедуры (грелка на область поясницы, горячая ванна).

■ Не принимать жидкость во время болевого приступа.

■ При резкой боли разрешено принять спазмолитики из домашней аптечки.

■ Мочиться следует в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камня.

■ Подготовить ЛС, которые принимает больной, до прибытия СМП.

НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Начало боли носило характер внезапности?

■ Имеется ли иррадиация боли? Происходит ли изменение иррадиации с течением времени?

■ Есть ли жалобы на повышение температуры тела, тошноту, рвоту?

■ Сохранено ли мочеиспускание?

■ Были ли ранее приступы почечной колики?

■ Наличие мочекаменной болезни в анамнезе у пациента?

■ Имеется ли мочекаменная болезнь в анамнезе у ближайших родственников?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Диагностические мероприятия

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения (пульс, ЧСС, АД, частота дыхания).

■ Оценка положения больного (двигательное беспокойство, непрерывная смена положения тела).

■ Осмотр и пальпация живота — живот участвует в акте дыхания, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.

■ Выявление симптомов почечной колики:

□ симптом поколачивания — положительный при выявлении болезненности на стороне поражения (постукивание следует проводить крайне осторожно во избежание разрыва почки);

□ пальпация поясничной области (болезненность на стороне поражения).

■ Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, задержка газов, стула, лихорадка и др.

Лечение. Когда диагноз почечной колики не вызывает сомнения, проводят вначале экстренные лечебные мероприятия, а затем срочную госпитализацию больного.■ Уложить больного в постель, провести успокаивающую беседу.■ Для купирования болевого синдрома применяют ненаркотические анальгетики в комбинации со спазмолитиком.□ Препарат выбора — метамизол натрия (баралгин М*, ревалгин* и др.) Взрослым и подросткам старше 15 лет: вводят в/в медленно 2 мл со скоростью 1 мл в течение 1 мин. Перед введением инъекционного раствора его следует согреть в руке. В период лечения не рекомендуют принимать спиртные напитки. Возможно окрашивание мочи в красный цвет за счёт выделения метаболитов (клинического значения не имеет). Расчёт дозы для детей: □ 3-11 мес (5-8 кг) — только в/м 0,1-0,2 мл; □ 1-2 года (9-15 кг) — в/в 0,1-0,2 мл или в/м 0,2-0,3 мл; □3—4 года (16-23 кг) — в/в 0,2-0,3 или в/м 0,3-0,4 мл; □ 5-7 лет (24-30 кг) – в/в 0,3-0,4 мл; □ 8-12 лет (31-45 кг) — в/в 0,5-0,6 мл; □ 12-15 лет — в/в 0,8-1 мл.□ Кеторолак (НПВС) в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (в/м, анальгетический эффект развивается через 30 мин).□ Дротаверин (миотропный спазмолитик) вводят в/в медленно, 40-80 мг (2% р-р – 2-4 мл). (Cave! На внутривенное введение папаверина или дротаверина возможен коллапс или так называемый “эффект свечи”: небольшое повышение АД, а затем резкое его снижение.) Нитроглицерин (допустимо использование в качестве спазмолитика) под язык в таблетках (0,25 мг или 1/2 таблетки) или аэрозоле (400 мкг или 1 доза).■ Контроль ЧСС, АД, диуреза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Экстренной госпитализации в урологическое отделение подлежат больные в случае:

□ некупирующейся почечной колики; 
□ наличия клинических признаков осложнений; 
□ двусторонней почечной колики или при единственной почке. 
Госпитализации также подлежат больные с впервые возникшей почечной коликой. 
Транспортировку осуществляют на носилках в положении лёжа.

■ Если диагноз почечной колики вызывает сомнение, больных следует госпитализировать в приёмное отделение многопрофильного стационара.

■ Допустимо оставить на амбулаторное лечение больных молодого и среднего возраста при их отказе от госпитализации в случае:

□ Удовлетворительного стабильного состояния; 
□ отсутствия признаков осложнений; 
□ умеренного болевого синдрома; 
□ хорошего эффекта от введения анальгетиков;

□ возможности амбулаторного обследования, контроля и лечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■ Домашний режим.

■ Диета № 10, при уратном уролитиазе диета № 6.

■ Тепловые процедуры: грелка на область поясницы, горячая ванна (температура 40-50 °С).

■ Своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать правила личной гигиены.

■ Мочиться в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камней.

■ Если возникает повторный приступ почечной колики, появляется лихорадка, тошнота,рвота, олигоурия, а также, если состояние больного прогрессивно ухудшается, следует незамедлительно вызвать СМП, так как больному в подобной ситуации показано стационарное обследование и лечение.

Всем больным, оставленным на амбулаторное лечение, рекомендуют обратиться к урологу поликлиники для дообследования с целью установления причины почечной колики. Нередко подобные больные нуждаются в дальнейшем стационарном лечении.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Введение наркотических анальгетиков.

■ Стимуляция диуреза при развитии анурии на фоне почечной колики.

■ Одновременное назначение нескольких анальгетиков.

“,”author”:””,”date_published”:”2020-03-02T13:07:00.000Z”,”lead_image_url”:null,”dek”:null,”next_page_url”:null,”url”:”http://ambulance-russia.blogspot.com/2011/09/blog-post_9068.html”,”domain”:”ambulance-russia.blogspot.com”,”excerpt”:”блог о стандартах скорой медицинской помощи, стандарты скорой помощи,”,”word_count”:1236,”direction”:”ltr”,”total_pages”:1,”rendered_pages”:1}

Источник: http://ambulance-russia.blogspot.com/2011/09/blog-post_9068.html

Локальный статус при почечной колике

Локальный статус при мочекаменной болезни

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы: на ноющие интенсивные боли в поясничной области справа с иррадиацией в правое бедро, мошонку, половой член, учащенное мочеиспускание, однократную рвоту на высоте болей.

Анамнез: Заболел остро около 1 часа назад: на фоне благополучия появились ноющие волнообразные боли в поясничной области справа с иррадиацией в мошонку, половой член. На высоте болей тошнота, однократно рвота съеденной пищей. Изменение положения тела не приводит к уменьшению болей.

За 30 минут до бригады СМП принял таблетку но- шпы, интенсивность боли снизилась незначительно. Со слов больного страдает мочекаменной болезнью с 2010 г. Состоит на учете у уролога поликлиники, получает курсовую терапию (нитроксолин, цистон, канефрон). Другие хронические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, умеренно-бледные, t° 36,8°С,АД 140/80 (привычное 120/80), пульс 94 в 1 мин., ЧСС 94 в 1 мин.Язык влажный, чистый.Живот мягкий, безболезненный,рвота однократно, съеденной пищей.

Поведение беспокойное.Мочеиспускание учащено, малыми порциями, безболезненное, моча прозрачная, без патологических примесей.Симптом поколачивания: положительный справа.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии боль купировалась, состояние удовлетворительное, пульс 78 в мин., ЧСС 78 в мин., АД 120/80 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин.

Пример:описание анамнеза при почечной колике при отсутствии мочекаменной болезни:

Анамнез: со слов больного сегодня около 1 часа назад на фоне полного здоровья появились боли в пояснице справа, учащенное мочеиспускание. Около 40 минут назад принял 1 таблетку но-шпы, без эффекта. Подобные жалобы отмечались 2 года назад, прошли самостоятельно. Не обследовался, не лечился. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

4.2. Острый цистит

Жалобы: Указываются жалобы пациента на момент осмотра.Основные жалобы:

-частое и болезненное мочеиспускание (дизурия);

-императивные позывы на мочеиспускание;

-характер (часто — ноющая),

-локализация (в надлобковой области, сохраняется вне мочеиспускания);

-иррадиация (возможна в промежность, задний проход, головку полового члена);

-может быть жжение и зуд при мочеиспускании;

-может быть терминальная гематурия (в конце мочеиспускание выделение капли крови);

-субфебрильная температура (появление лихорадки свидетельствует о восходящем пиелонефрите!);

Анамнез: В анамнезе должно быть отражено:

-с какого (в течение какого) времени ухудшение;

-последовательность появления и динамика симптомов/жалоб;

-провоцирующий фактор (часто — переохлаждение);

-обращение за медицинской помощью в лечебные учреждения в связи с данным заболеванием;

-прием лекарственных препаратов (каких, указать дозировку, за какое время до прибытия СМП) самостоятельно или по назначению врача, эффект.

-хронические заболевания, наблюдение в поликлинике, постоянный прием лекарственных препаратов;

Аллергологический анамнез, Эпидемиологический анамнез,

У женщин — гинекологический анамнез.

Объективно: (указаны параметры, на которые следует обратить внимание)

-тяжесть состояния (удовлетворительное — при минимальных проявлениях; средней степени тяжести — при выраженной клинической картине);

-температура до 37,5°С;

-живот: мягкий, умеренно болезненный в надлобковой области (в проекции мочевого пузыря);

-мочеполовая система: мочеиспускание частое (каждые 20-30 минут) малыми порциями, императивные позывы, болезненное, моча мутная, в конце мочеиспускания может быть выделение капли крови из мочеиспускательного канала. Визуально наружные половые органы не изменены.

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧД Д в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на ноющую боль в надлобковой области, частое болезненное мочеиспускание.

Анамнез: со слов больной вчера днем почувствовала умеренную боль в надлобковой области, затем появилось учащенное болезненное мочеиспускание. Заболевание связывает с переохлаждением.

За медицинской помощью не обращалась, температуру не измеряла. Самостоятельно принимала но-шпу (3 таблетки за вчерашний день) — без существенного эффекта. Т.к. самочувствие не улучшалось, сегодня вызвала СМП.

Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Эпиданамнез: последний месяц из Москвы не выезжала, в тропических странах последние 3 года не была. Контакты с инфекционными больными отрицает. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, по 5 дней через 28 дней. Последняя менструация 01.12.2015 г. в срок. Беременностей не было.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Зев не гиперемирован. t°C 37,3°С.

Живот правильной формы, мягкий, умеренно болезненный в надлобковой области (в проекции мочевого пузыря).

Мочеполовая система: мочеиспускание частое (каждые 50-60 минут) малыми порциями, императивные позывы, болезненное; моча желтая, мутная. Визуально наружные половые органы не изменены.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии боль прошла, состояние удовлетворительное, пульс 76 в мин., ЧСС 76 в мин., АД 120/80 мм рт.ст., t°C 37,1°С.

43. Острая задержка мочеиспускания

Острая задержка мочеиспускания — невозможность мочеиспускания при наполненном мочевом пузыре.

Жалобы: Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основные жалобы:

-позывы на мочеиспускание;

-боль в надлобковой области;

-чувство распирания внизу живота;

Анамнез:В анамнезе должно быть отражено:

-сколько времени у больного нет мочеиспускания;

-что предшествовало острой задержке мочеиспускания (прием алкоголя, острой пищи, переохлаждение, медицинские манипуляции, болевой синдром, прием лекарственных препаратов);

-была ли раньше острая задержка мочеиспускания, каково было её лечение?

-наличие/отсутствие гиперплазии предстательной железы и других урологических заболеваний в анамнезе;

-обращался ли ранее пациент к урологу?

Источник: https://kishechnik-zhivot.ru/simptomy/lokalnyj-status-pri-pochechnoj-kolike

Образец оформления карты вызова больного с почечной коликой

Локальный статус при мочекаменной болезни

Жалобы. Указываются жалобыпациента на момент осмотра.

Основныежалобы:

– боли:

-интенсивность (чаще выраженная),

– характер(приступообразные, волнообразные, интенсивные ноющие),

-локализация (в поясничной области на стороне поражения),

-иррадиация (в правое подреберье, околопупочную область, внутреннюю поверхностьбедра, половые органы,

– можетбыть дизурия;

– можетотмечаться гематурия;

– могутотмечаться: потливость, тошнота и рвота на высоте болевого синдрома.

Ванамнезе отразить

– времявозникновения болевого синдрома,

– началозаболевания (чаще внезапное на фоне благополучия),

– динамикаразвития симптомов,

– реакцияна изменение положения тела (положение тела не изменяет интенсивность боли),

– что икогда принимал пациент для устранения симптоматики, доза препаратов, эффект от терапии, (прием спазмолитиков уменьшает или купирует боль),

– наличиеподтвержденной мочекаменной болезни и наблюдение у уролога поликлиники (илиотсутствие МКБ в анамнезе), постоянный или курсовой прием лекарственныхпрепаратов по данному заболеванию (перечислить лекарственные препараты),

-хронические заболевания,

Аллергологическийанамнез;

У женщин -гинекологический анамнез;

Приповышенной температуре – эпидемиологический анамнез.

Вобъективных данных должно быть отражено:  

– тяжестьсостояния (на момент приступа – средней степени тяжести)

–  АД(как правило повышено во время приступа), Ps – как правило тахикардия;

-температура (при обычной почечной колике в пределах нормы, при остром блокепочки – лихорадка, с потрясающим ознобом)

– рвота (указать количество раз, чем)

– поведениебольного (на высоте приступа – беспокойное, больной не может найти положение,чтобы облегчить боль)

-мочеполовая система: мочеиспускание учащено, малыми порциями, безболезненное,моча соломенно-желтая, прозрачная, (или примесь крови – соответственно тактикапри гематурии).

– симптомпоколачивания: положительный с соответствующей стороны

Провеститерапию в соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).

Послетерапии указать эффект, включая динамику жалоб и показателей гемодинамики.

В случаемедицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметрыгемодинамики во время транспортировки и при передаче больного в приемномотделении.

Пример:

«Почечнаяколика. Мочекаменная болезнь».

(Оформлениежалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы: на ноющиеинтенсивные боли в поясничной области справа с иррадиацией в правое бедро,мошонку, половой член, учащенное мочеиспускание, однократную рвоту на высотеболей.

Анамнез: Заболел остро около1 часа назад: на фоне благополучия появились ноющие волнообразные боли впоясничной области справа с иррадиацией в правое бедро, мошонку, половой член.На высоте болей тошнота, однократно рвота съеденной пищей. Изменение положениятела не приводит к уменьшению болей.

За 30 минут до бригады СМП принял таблеткуно-шпы, интенсивность боли снизилась незначительно. Вызвана бригада СМП. Сослов больного страдает мочекаменной болезнью с 2010г. Состоит на учете у урологаполиклиники, получает курсовую терапию (нитроксолин, цистон, канефрон). Другиехронические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: состояние среднейтяжести, кожные покровы влажные, умеренно-бледные, tо 36,8оС,

– АД 140/80(привычное 120/80), пульс 94 в 1 мин., ЧСС 94 в 1 мин.

– языквлажный, чистый,

– животмягкий, безболезненный,

– рвотаоднократно, съеденной пищей,

– поведениебеспокойное,

-мочеиспускание учащено, малыми порциями, безболезненное, моча прозрачная, безпатологических примесей,

– симптомпоколачивания: положительный справа.

Терапияпроводится в соответствии с Алгоритмами.

Указатьэффект от терапии (после каждого из этапов): тяжесть состояния, динамикажалоб, параметры гемодинамики, ЧДД.

В случаемедицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика болевогосиндрома, данные гемодинамики  (пульс, ЧСС,  АД), ЧДД при транспортировке и передаче больного в приемном отделении.

Примерописания анамнеза при почечной колике  без  мочекаменной болезнив анамнезе:

Анамнез: со слов больного сегодняоколо 1 часа назад на фоне полного здоровья появились боли в пояснице справа,учащенное мочеиспускание. Около 40 минут назад принял 1 таблетку но-шпы, безэффекта. Подобные жалобы отмечались 2 года назад, прошли самостоятельно. Необследовался, не лечился. Наличие хронических заболеваний отрицает.Аллергологический анамнез не отягощен.

“,”author”:””,”date_published”:null,”lead_image_url”:null,”dek”:null,”next_page_url”:null,”url”:”http://neotloga-ru.blogspot.com/2016/03/blog-post_81.html”,”domain”:”neotloga-ru.blogspot.com”,”excerpt”:”Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра . Основные жалобы: – боли : – интенсивность (чаще выраженная), – …”,”word_count”:581,”direction”:”ltr”,”total_pages”:1,”rendered_pages”:1}

Источник: http://neotloga-ru.blogspot.com/2016/03/blog-post_81.html

СоветВрача24/7
Добавить комментарий