Механическая желтуха это осложнение острого холецистита

Механическая желтуха, при калькулезном холецистите и не только

Механическая желтуха это осложнение острого холецистита

Желтуха механическая – патологический синдром, обусловленный нарушением от-тока желчи из желчных протоков, проявляющийся появлением у больного желтушной окра-шенности кожи и склер.

– пороки развития: атрезии, кисты холедоха, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), ги-поплазии желчных ходов; – желчнокаменная болезнь: камни в общем желчном и печеночных протоках, вколо-ченные камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки; – воспалительные заболевания: острый холецистит, перихолецистит, холангит, пан-креатит; – воспалительные и послеоперационные стриктуры и стенозы: стриктуры желчных ходов, воспалительные или рубцовый папиллостеноз; – паразитарные заболевания печени и желчных протоков;

– опухоли: папилломатоз желчных ходов, рак печеночных и общего желчного прото-ков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки , головки поджелудочной железы, мета-стазы и лимфомы в воротах печени.

Закупорка протоков приводит к гипертензии желчи, нарушению обмена желчных ки-слот и развитию холемии, обусловливающую токсическое поражение жизненно важных ор-ганов и систем. Кроме того имеет значение нарушение всасывания из кишечника белков, жиров и жирорастворимых витаминов А, К, D, а также развитие недостаточности всех функ-ций печени (дезинтоксикационной, белковообразующей и т.д.). План обследования Задачи обследования: – дифференцировать вид желтухи (доказать механический характер желтухи)

– выявить причину желтухи и уровень обструкции ЖВП

Сбор Анамнеза. Боли в правом подреберье, эпигастрии с иррадиацией в правое плечо, желтушное ок-рашивание склер и кожных покровов, кожный зуд, тошнота, рвота, потеря аппетита, недомо-гание, обесцвечивание стула, потемнение мочи. Выраженный острый болевой синдром, предшествующий желтухе характерен для холедохолитиаза, воспалительных заболеваний ЖВП и поджелудочной железы. Постепенно нарастающая желтуха с последующим присое-динением умеренного болевого синдрома характерна для опухолевых поражений.

Объективный осмотр при механической желтухе: эктеричность кожи, следы расчесов, увеличенная болезненная печень, пальпируемый желчный пузырь, нередко симптом Курвуазье (сочетание безболез-ненного увеличенного желчного пузыря с ахоличным калом), возможны болезненность, на-пряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье, гипертермия, тахикардия.

Лабораторные исследования пир подозрении на муханическую желтуху: гипербилирубинемия с преобладанием прямой фрак-ции, умеренное повышение трансаминаз и щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, по-вышение мочевины, появление патологического липопротеида Х, снижение протромбина, диспртеинемия. Клинически желтуха выявляется при уровне билирубина в сыворотке выше 1,5 мг% (26 ммоль/л).
Инструментальные методы исследования при подозрении на механическую желтуху: Стандартно применяются УЗИ, КТ, ФГДС, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). По отдельным показаниям используется лапаро-скопия, эндоскопическое трансдуоденальное УЗИ, гепатобилисцинтиграфия, пункционная биопсия печения, ретроградная эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная холедохо-скопия с биопсией, ангиография чревного ствола. Во время операции (лапароскопии) выпол-няется УЗИ, холедохоскопия и холангиография. Признаками механического характера жел-тухи являются расширение внутрипеченочных и подпеченочных протоков, утолщение их стенок, неоднородность содержимого, визуализация причины перекрытия желчных путей, отсутствие поступления желчи в 12 п.кишку. Для диагностики механической желтухи должны применяться методики, которые мо-гут быть одновременно использования с лечебной целью для декомпрессии желчных путей: -ЭРПХГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ); -ЧЧХГ с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС); -холецистостомия под контролем УЗИ, КТ или лапароскопии; -ФГДС с эндоскопическим назобилиарным дренированием;

-ФГДС с эндоскопическим протезированием желчных протоков.

Принципы лечения: 1. Людей, страдающих механической желтухой, следует относить к группе пациен-тов с острыми хирургическими заболеваниями. 2. Механическая желтуха должна быть ликвидирована в течение первых 10 суток от момента возникновения в связи с угрозой развития холангита и печеночной недостаточ-ности. 3. Лечение больных механической желтухой должно быть комплексным. Консервативные мероприятия должны быть недлительными, проводимыми одно-временно с обследованием больного и расцениваться как предоперационная подготовка больного. 1. Детоксикация: трансфузионная терапия, гемодилюция, формированный диурез; лимфосорбция, плазмоферез, экстркорпоральное подключение изолированной печени, экст-ракорпоральноая гемосорбция, гипербарическая оксигенация. 2. Улучшение обмена веществ в гепатоцитах: АТФ, коэнзим А, комплекс витаминов группы В, аскорбиновая кислота, мексидол, 10% раствор глюкозы с добавлением инсулина, реополиглюкин, манитол. Для нормализации сниженного уровня факторов свертывания кро-ви, протромбинового комплекса обязательно введение викасола, хлористого кальция. 3. Нормализация гомеостаза: полноценное белковое и углеводное, хорошо витамини-зированное питание, альбумин, аминопептид, гидролизат казеина, аминозол, альвезин, ами-нон в дозе 400-1000 мл. Коррекция электролитных расстройств осуществляется введением изотонических расторов, содержащих натрий, калий, кальций, хлор. 4. Борьба с инфекцией. Для стимуляции неспецифического иммунитета может быть с успехом применен продигиазон, имунофан или левамизол. К антибиотикам, активно выде-ляемым из организма желчью, относятся ампицилин, гентамицин, цефалоспорины, метрани-дозол, рифамицин, риматктан. Хирургическое лечение. Операция при механической желтухе выполняется по жиз-ненным показаниям. В зависимости от характера патологического процесса и от тяжести со-стояния больного она может быть радикальной и паллиативной. Целью радикальной опера-ции является устранение причины холестаза и декомпрессия ЖВП, при паллиативной опера-ции проводится только наружное или внутреннее дренирование ЖВП. При выраженной жел-тухе (более 100 ммоль/л), признак холангита (гектическая температура, боли в правом под-реберье, воспалительных изменениях в общем анализе крови), сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации хирургическое лечение проводится в два или несколько этапов. На первом этапе необходима временная наружная декомпрессия желчных путей в качестве под-готовки к основному (второму) этапу лечения; в ряде случаев эта процедура может стать окончательным паллиативным лечением. Методы наружного дренирования ЖВП: -чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС); -холецистостомия под контролем УЗИ, КТ или лапароскопия; -эндоскопическое назобилиарное дренирование; -интраоперационные (лапароскопические) холедохостомия по А.А. Вишневскому, Керру, Холстеду-Пиковскому; -гепатикостомия. Если наружное дренирование выполняется как окончательное паллиативное вмеша-тельство, то его необходимо дополнять дуоденостомией с последующим наружным шунти-рованием для возврата желчи в ЖКТ. Методы внутреннего дренирования (билидингестивного шунтирования): -эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ); – различные варианты эндопротезирования желчных протоков (“забытые дрена-жи”; танталовые сетчатые протезы); – холецистоеюнодуоденостомия (операция Монатсырского) или холецистодуоде-ностомия; – холедоходуоденостомия (по Юрашу, Виноградову, Флеркена, Фенстреру); – холедохо-, бигепатико- или гепатикоеюностомия на отключенной по Ру петле с каркасными дренажами по Сейплу, Смиту-Прадери, Феклеру. Выбор метода радикальной операции зависит от характера заболевания и уровня об-турации. 1. Холецистохоледохолитиаз – холецистэктомия, холедохолитомия, холедохоскопия, наружное дренирование холедоха. При наличии стеноза БДС 2-3 степени (проходимость ме-нее 3 мм) выполняется интраоперационная антеградная папиллосфинктеростомия или бал-лонная диллятация, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика, до- или послеопераци-онная ЭПСТ. При наличии стеноза на ротяжении 20 мм показана ХДА. При желтухе, обсу-ловленной послеоперационными резидуальными или рецидивными конкрементами, выпол-няется ЭПСТ или при наличии наружного свища чрескожная литоэкстракция под контролем холедохоскопии или рентгеноскопии. 2. Острый холецистит. осложненный подпеченным инфильтратом, панкреатитом или холангитом – холецистэктомия и наружные методы дренирования. 3. Доброкачественные заболевания 12 п.к., головки поджелудочной железы (парафа-териальный дивертикул, индуративный панкреатит, кисты) – операции билидигестивного шунтирования. 4. Злокачественные новообразования – папиллоэктомия, панкреатодуоденальная ре-зекция, резекция холедоха, гемигепатэктомия или паллиативные внутренние билидигестив-ные и наружные дренирующие операции. Осложнения механической желтухи острая печеночно-почечная недостаточность; холемические кровотечения; печеночная энцефалопатия; билиарный цирроз печени; сердечно-сосудистая недостаточность. Послеоперационная реабилитация 1. Режим зависит от объема вмешательства. После лапаротомного доступа постель-ный режим до 3-5 суток, после малоинвазивных вмешательств активный режим возможен со 2 суток. Проводится дыхательная гимнастика, лечебная физкультура. 2. Диета: 0 стол 1-2 сутки. Затем 3-5 сутки – 20-а стол. с 6- х суток назначают 5-а стол. 3. Дренажи из брюшной полости удаляют на 3-5 сутки. Дренаж холедоха устанавли-вают в положении сифона на 9-10 сутки, удаляют на 14-14 сутки после контрольной фисту-лохолангиографии. 4. В течение 3-5 суток продолжают проводить дезинтоксикационную, антибактери-альную, гепатотропную терапию.

Статью подготовил MedUniver.

Источник: https://meduniver.com/Medical/Abdomen/32.html

Механическая желтуха

Механическая желтуха это осложнение острого холецистита

Механическая желтуха — желтушный синдром, связанный с нарушением выделения конъюгированного билирубина в просвет кишечника.

Проявляется иктеричностью кожи, слизистых, склер, болезненностью в правой подреберной области и эпигастрии, диспепсическими явлениями, ахоличным калом и бурой мочой, холемическим кожным зудом. Диагностируется с помощью биохимического анализа крови, УЗИ гепатобилиарной системы, МСКТ брюшной полости, РХПГ.

Для лечения применяется комплексная медикаментозная терапия, хирургические методы временного и постоянного восстановления тока желчи (литотрипсия, стентирование, дренирование, стомирование и др.).

Синдром механической (подпеченочной, обтурационной, компрессионной, застойной) желтухи — вторичное патологическое состояние, осложняющее течение других заболеваний брюшной полости. У 20% пациентов расстройство связано с наличием желчнокаменной болезни, у 67% — с онкопатологией, у 3% — с другими причинами.

До 30 лет желтушный синдром обычно вызывается холецистолитиазом, с 30 до 40 лет соотношение случаев неопухолевой и опухолевой механической желтухи составляет 1:1, после 40 лет преобладают онкологические этиологические факторы. До 82% составляют женщины, у которых холестаз возникает преимущественно на фоне ЖКБ.

У мужчин чаще выявляется опухолевая обтурация (до 54% случаев).

Механическая желтуха

Подпеченочный холестаз — полиэтиологическое синдромальное состояние, вызванное нарушением оттока желчи из печени.

У большинства пациентов застой желчи обусловлен механической обтурацией, реже непроходимость желчевыводящих путей имеет динамическое (функциональное происхождение).

Специалисты в сфере гастроэнтерологии, гепатологии, хирургии выделяют следующие группы причин подпеченочной желтухи:

  • Аномалии развития. Нормальная экскреция желчи становится невозможной при врожденной атрезии желчевыводящих путей. Препятствиями для желчевыделения могут служить кисты общего желчного протока, дуоденальные дивертикулы, расположенные вблизи фатерова соска. Отток желчи существенно замедляется при гипоплазии желчных ходов.
  • Невоспалительная патология желчных путей. Подпеченочный холестаз возникает при холангиолитиазе, осложнившем ЖКБ. Нарушение проходимости желчных путей наблюдается при обтурации большого дуоденального сосочка вколоченными камнями, его стенозе, рубцовых стриктурах желчных протоков, сдавливании холедоха кистой головки поджелудочной железы.
  • Воспалительные процессы. К значительному сужению или перекрытию путей оттока желчи приводят холангит, острый холецистит, осложнившийся спаечным перипроцессом, панкреатит, острый папиллит. Во всех этих случаях физиологический отток желчи замедляется вследствие отека стенки протоков, паренхимы органов, механического сдавления спайками.
  • Объемные образования. При раке головки панкреатической железы, фатерова сосочка, печеночных протоков и холедоха, папилломатозе желчных ходов создаются условия для стойкой механической обтурации желчных путей. Аналогичная ситуация возникает при расположении в воротах печени лимфом, метастатически пораженных лимфатических узлов.

У некоторых пациентов причиной подпеченочной желтухи становятся паразитарные заболевания – желчные ходы могут сдавливаться извне эхинококковыми и альвеококковыми кистами, а попадание гельминтов в просвет протоков приводит к механической обтурации. Крайне редко холестаз развивается из-за сдавления большого дуоденального соска при отеке поджелудочной железы или его закупорке слизистой пробкой, желчной «замазкой».

Пусковым моментом развития механической желтухи является застой желчи, связанный с отсутствием, недоразвитием желчных ходов, их сужением, обтурацией изнутри или сдавливанием извне.

При холестазе наблюдается обратное всасывание связанного билирубина в лимфатическую систему, а затем в кровоток через стенки желчных ходов, сообщения между желчными капиллярами и перисинусоидальными пространствами.

В результате в крови повышается содержание прямого билирубина, холестерина, возникает холемия, кожа и слизистые приобретают желтый цвет, окрашиваясь желчными пигментами.

За счет выделения водорастворимого конъюгированного билирубина почками моча приобретает характерную темную окраску («цвет пива»), в ней появляются желчные кислоты. Застой усугубляется внутрипеченочной желчной гипертензией. При достижении уровня 270 мм вод. ст.

желчные капилляры расширяются, их стенки повреждаются, что способствует попаданию компонентов желчи непосредственно в кровоток. Вторичное поражение гепатоцитов сопровождается нарушением захвата и конъюгации непрямого билирубина, что приводит к увеличению его уровня в плазме.

Поскольку при полной механической обтурации желчь не поступает в кишечник и не подвергается дальнейшей трансформации, в кале и моче не определяется уробилин. Из-за отсутствия стеркобилина стул становится обесцвеченным.

Основными признаками заболевания являются интенсивное желтое окрашивание кожных покровов, слизистых и склер, тупые, постепенно усиливающиеся боли в правом подреберье и эпигастральной области, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, снижение аппетита).

Патогномоничный симптом механической обструкции желчевыводящих протоков — обесцвечивание кала, сочетающееся с темной окраской мочи. У большинства больных развивается сильный кожный зуд, который не поддается медикаментозной терапии. При желтухе, связанной с воспалительными процессами в желчных протоках, может выявляться гипертермия.

При опухолевой природе заболевания у пациентов наблюдается резкая потеря массы тела вплоть до кахектического состояния.

Угнетение дезинтоксикационной функции печени при желтухе приводит к накоплению в крови аммиака, ацетальдегидов, что проявляется в виде синдрома эндотоксемии. В результате нарушается микроциркуляция, происходят дистрофические изменения в органах, в тяжелых случаях возникает ДВС-синдром.

Самое опасное осложнение механической желтухи — формирование печеночно-почечной недостаточности, которая является частой причиной смерти пациентов. Вследствие проникновения токсинов в головной мозг через гематоэнцефалический барьер формируется печеночная энцефалопатия, которая проявляется ухудшением когнитивных функций, нарушениями сознания, дискоординацией движений.

Избыточное накопление желчных кислот также может приводить к изменению свойств сурфактанта и нарушениям газообмена в легких.

Постановка диагноза механической желтухи не представляет затруднений при наличии характерной клинической картины. Диагностический поиск направлен на оценку тяжести состояния пациента и выявление основного заболевания, которое привело к блокировке выведения желчи. План обследования включает следующие лабораторные и инструментальные методы:

  • Биохимический анализ крови. Основной признак – значительное (в несколько раз) повышения уровня прямого билирубина. Также при желтухе наблюдается возрастание показателей щелочной фосфатазы и холестерина, что указывает на синдром холестаза. Иногда отмечается увеличение печеночных трансаминаз, альдолазы, лецитина, липопротеинов.
  • УЗИ печени и желчного пузыря. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить структурные изменения печеночной паренхимы (повышение или снижение эхогенности ткани), утолщение стенки желчного пузыря, дилатацию протоков. При сонографии определяют конкременты, которые вызывают механический блок выделения желчи в кишечник.
  • МСКТ органов брюшной полости. При помощи послойного исследования тонкими срезами (0,625 мм) с последующим трехфазным контрастным усилением визуализируют взаимное расположение и размеры печени, поджелудочной железы, желчного пузыря. Компьютерная томография дает возможность выявить камни и новообразования, вызывающие развитие желтухи.
  • Ретроградная холангиопанкреатография. Внутривенное контрастирование желчевыводящих протоков проводится для обнаружения конкрементов, которые на холангиограмме представлены в виде теней. При наличии противопоказаний возможно выполнение чрескожной холангиографии, особо ценной при подозрении на опухолевую природу желтухи.

В клиническом анализе крови зачастую обнаруживается повышение СОЭ до 20 мм/час и умеренный лейкоцитоз, может наблюдаться снижение эритроцитов и гемоглобина.

Дополнительно проводят исследование крови на альфа-фетопротеин, концентрация которого повышается при наличии злокачественного новообразования.

В лабораторном анализе мочи при механической закупорке желчевыводящих путей отсутствует уробилин. При затруднениях в постановке диагноза производят лапароскопию.

Дифференциальную диагностику осуществляют с печеночной и гемолитической желтухой, врожденными ферментопатиями, сопровождающимися повышением уровня билирубина в крови (синдромом Жильбера, Дабина-Джонсона), желтушностью кожи при длительном приеме акрихина. Помимо наблюдения гастроэнтеролога или гепатолога больному рекомендован осмотр абдоминального хирурга, инфекциониста, невропатолога, гематолога, онколога, анестезиолога-реаниматолога.

На первом этапе при подпеченочном холестазе назначается комплексная терапия, позволяющая ликвидировать застой желчи, купировать эндотоксикацию и стабилизировать состояние пациента.

Схема медикаментозного лечения включает гепатопротекторы, аминокислоты, репаранты, анаболические средства, витаминные препараты.

В более тяжелых случаях обтурационной желтухи целесообразно применение кортикостероидов, инфузионной терапии с массивным вливанием коллоидных и кристаллоидных растворов, кровезаменителей. При выраженной интоксикации рекомендованы гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ.

Для профилактики острых гастроинтестинальных язв назначают блокаторы протонной помпы, антацидные и обволакивающие средства. При риске развития острого холангита показано введение карбапенемов, цефалоспоринов 3-4 поколения и других антибактериальных средств широкого спектра действия, способных проникать в желчь. Для экстренной декомпрессии желчных путей используют хирургические подходы:

  • Малоинвазивные инструментальные вмешательства. Эффективными способами устранения включений, блокирующих желчевыделение, являются литотрипсия конкрементов желчных протоков, эндоскопическое удаление камней в сочетании с ретроградной панкреатохолангиографией и рассечением устья фатерова соска, назобилиарное дренирование при РПХГ. При наличии стриктур и стенозе применяются эндоскопические техники — стентирование холедоха, бужирование желчных протоков, баллонная дилатация сфинктера Одди. Чрескожное транспеченочное дренирование желчевыводящих ходов позволяет выполнить декомпрессию при невозможности проведения манипуляции через эндоскоп.
  • Операции на билиарной системе. Показаниями для прямых хирургических вмешательств на высоте желтухи являются сочетание желтушного синдрома с острым панкреатитом, случаи механической обтурации при поражении холедоха. При сохраненной проходимости пузырного протока для отведения желчи выполняется открытая, лапароскопическая, пункционная холецистостомия. Осуществление холедохотомии обеспечивает восстановление проходимости общего желчевыводящего протока. При сложной патологии с поражением нескольких органов более эффективным методом декомпрессии желчевыводящей системы может стать наружное дренирование желчных путей по Холстеду, Керру.

После стабилизации состояния пациента для окончательного устранения предпосылок механической обтурации путей желчевыделения на втором этапе лечения патологии, осложнившейся подпеченочной желтухой, применяют хирургические методы.

При обструкции камнем общего протока производят холедохолитотомию — радикальное вмешательство, позволяющее восстановить желчевыделение. Извлечению камня может предшествовать холецистэктомия, проведенная наиболее подходящим для конкретного больного способом (лапароскопическая, открытая, SILS-операция, вмешательство из мини-доступа).

При локальной злокачественной неоплазии показана холецистэктомия с резекцией ложа желчного пузыря и лимфодиссекцией.

Наложение билиодигестивных анастомозов (холедоходуоденостомия, холедохоэнтеростомия, холецистогастростомия, холецистодуоденостомия, холецистоэнтеростомия) используют при опухолевых процессах и грубой рубцовой деформации желчных протоков. Объем оперативного лечения при обструктивной гепатобилиарной, гастроинтестинальной и других видах хирургической патологии выбирают с учетом соответствующих медицинских протоколов.

Вероятность полного выздоровления зависит от тяжести основного заболевания и наличия интеркуррентных патологий. При своевременном лечении смертность не превышает 5%, прогноз относительно благоприятный.

При вынужденном проведении оперативного вмешательства на высоте механической желтухи уровень летальности достигает 10-30%. Меры специфической профилактики не разработаны.

Для предупреждения развития желтухи необходимо осуществлять раннюю диагностику и адекватную терапию состояний, которые могут вызывать механическую закупорку холедоха, фатерова соска, выполнять плановую санацию при наличии в полости желчного пузыря мелких конкрементов.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/mechanical-jaundice

Осложнения острого холецистита

Механическая желтуха это осложнение острого холецистита

Гангренозныйхолецистит с развитием перитонитав большинстве случаев является следствиемпрогрессирования флегмонозной стадиивоспаления пузыря в гангренозную сразвитием некроза и перфорацией егостенки. Кроме того встречается «Первичныйгангренозный холецистит» на фонеатеросклероза и тромбоза пузырнойартерии у лиц пожилого и старческоговозраста.

Приразвитии перитонита на первое местовыходят симптомы интоксикации спризнаками местного или распространенногонапряжения мышц передней брюшной стенкии симптомов раздражения брюшины(Щеткина-Блюмберга).

Приперфорации пузырябыстро развиваются симптомы разлитогоперитонита. Состояние больных тяжелое.Температура тела повышена. Тахикардиядо 120 ударов в минуту и больше. Дыханиеповерхностное, учащенное. Язык сухой.Живот вздут за счет пареза кишечника,правые его отделы не участвуют в актедыхания.

Перистальтика кишечника сниженаили отсутствует. Симптомы раздражениябрюшины положительны. В анализах: высокийлейкоцитоз сдвигом формулы влево,увеличение СОЭ, нарушение электролитногосостава крови и кислотно-основногосостояния, протеинурия и цилиндрурия.

У людей пожилого и старческого возрастасимптомы заболевания выражены неярко,что может затруднять диагностику.

Перитонитбез перфорации желчного пузыря или«пропотной» перитонит являетсяособенной формой развития перитонита,возникающих у некоторых больных с острымхолециститом.

Одной из причин еговозникновения является рефлюкс сокаподжелудочной железы через общую ампулубольшого дуоденального сосочка в желчныепротоки и пузырь с развитием ферментативногохолецистита.

Другой причиной являютсяморфологические особенности строенияжелчного пузыря: его тонкостенныйхарактер, отсутствие подслизистого(самого прочного) слоя.

Клиническаякартина острого холецистита в этомслучае трансформируется в клиническуюкартину местного и разлитого желчногоперитонита.

Во время операции в брюшнойполости находят большое количествомутного желтого выпота, а кишечник идругие органы брюшной полости окрашеныв яркий желтый цвет. При осмотре желчныйпузырь воспален, но какие-либо явныепризнаки некроза стенки пузыряотсутствуют.

При этом видно, что споверхности желчного пузыря в брюшнуюполость выделяется (пропотевает) мутнаяжелчь, что и является причиной желчногоперитонита.

Лечениезаключается в экстренном выполнениихолецистэктомии и лечении перитонитав соответствии с общепринятыми нормами:санация, дренировании брюшной полости.Подробно об этом написано в Методическихуказаниях «Перитонит».

Острыйобтурационный холецистит являетсяхолециститом, протекающим на фонеобтурациишейки желчного пузырякамнем и продуктами воспаления.

Иногдастуденты причиной обтурационногохолецистита называют обтурацию желчныхпротоков (холедоха), но это не правильно,так как в этом случае возникает другоеосложнение – механическая желтуха.

Обтурационный холецистит протекаетбез механической желтухи, суть его вдругом – воспаление протекает в замкнутомпространстве, а именно в «отключенном»желчном пузыре.

Еслив «отключенном» пузыре воспаление носиткатаральный характер то у больногоформируется «водянка желчного пузыря».

Новая желчь в пузырь не поступает, аимеющиеся желчные пигменты постепенновсасываются, пузырь заполняется серознымвыпотом.

В итоге, когда во время операциивыполняют пункцию желчного пузыря, израздутого пузыря эвакуирую светлуюбелесоватую жидкость, по виду напоминающуюмолочную сыворотку, так называемую –«белую желчь».

Еслив «отключенном» пузыре воспаление носитгнойный характер, формируется «эмпиемажелчного пузыря» и пузырь заполняетсягноем. При пункции из такого пузыря вбольшом количестве откачивают гной,иногда со зловонным запахом.

Клиническизаболевание начинается остро, примиграции камня из шейки желчного пузыряобратно в просвет пузыря приступ можетзакончиться. Если этого не происходитвоспалительные изменения прогрессируют.Клинически это похоже на клинику обычногохолецистита, но имеются и особенности.

Основной отличительной чертойобтурационного холецистита являетсязначительное увеличение в размерахпузыря, в результате его можно легкопрощупать через переднюю брюшную стенкув виде крупного грушеподобногонапряженного и болезненного образования.

Увеличенный в размерах (больше 10-11 см вдлину) желчный пузырь можно увидеть наУЗИ, на УЗИ так же можно обнаружить«вколоченный» в шейку пузыря камень.

Остальныеклинические признаки соответствуютобычному острому холециститу.

Тактикаи методы лечения примерно такие же, каки при обычном холецистите. А именно:обтурационный холецистит сам по себене является показанием к экстреннойоперации, экстренное вмешательствовыполняют только при наличии перитонита.

Если перитонита нет, то больного лечатконсервативно.

Но если на фоне анальгетиков,спазмолитиков, антибиотиков, инфузионнойтерапии больному втечение сутокне стало лучше и желчныйпузырь не сократился – выполняют срочнуюоперацию.

Холецистопанкреатит.Однимиз вариантов течения острого холециститаявляется сочетание его с явлениямиострого панкреатита. Такое течениезаболевания обусловлено наличием общейампулы большого дуоденального сосочка,где происходит слияние общего желчногопротока и главного (Вирсунгова) протокаподжелудочной железы.

Наличие камнейв желчных протоков и стриктур большогодуоденального сосочка может приводитк одновременному развитию, как острогохолецистита так и острого панкреатита.

Заболевание начинается, как острыйхолецистит, но нарушение оттокапанкреатического сока, либо рефлюксжелчи в поджелудочную железу приводитк развитию признаков панкреатита.

Помере развития панкреатита, клиническаякартина меняется, появляются новыепризнаки, боли из правого подреберьяраспространяются на область эпигастрия,левое подреберье и приобретаютопоясывающий характер. Боли иррадиируютв поясницу. Усиливается рвота, нарастаютпризнаки интоксикации.

Объективноотмечаются боли в проекции поджелудочнойжелезы (с.Керте), вздутие верхней половиныживота (с. Сторожевой петли), боли в левомрёберно позвоночном углу (с.Мейо-Робсона),появление пятен цианоза на боковыхстенках живота, около пупочной областии лице.

Можетотмечаться субиктеричность кожныхпокровов, потемнение мочи и обесцвечиваниекала за счет отека головки железы ивозникновении на этом фоне явленийхолестаза.

Прилабораторном исследовании наличиепанкреатита подтверждается увеличениемсодержания в крови амилазы, в моче –диастазы.

Приультразвуковом исследовании отмечаетсяувеличение размеров поперечных размеровподжелудочной железы до 4-5 см, увеличениерасстояния между задней стенкой желудкаи передней поверхностью поджелудочнойжелезы свыше 3 мм и достигающее 10 – 20 мм,что характеризует отек парапанкреатическойклетчатки.

Приотсутствии признаков панкреонекроза,лечение холецистопанкреатита такоеже, как и при остром холецистите и зависитот изменений в стенке пузыря (лечениехолецистита см.выше). Дополнительнотребуется назначения препаратовснижающих секрецию поджелудочнойжелезы: сандостатин, октреотид;дезинтоксикационная инфузионнаятерапия, назначение антибиотиков,анальгетиков и спазмолитиков.

Гнойныйхолангит –это распространение гнойноговоспалительного процесса на внепеченочныежелчные протоки: общий желчный проток,общий печеночный проток, на долевые, азатем и на внутрипеченочные протоки.

При отсутствии лечения формируютсяодиночные или множественные абсцессыпечени.

Гнойный холангит, как осложнениеострого холецистита встречается редко,но при его развитии состояние больногостановиться тяжелым и может закончитьсясмертью.

Особенностьюэтого осложнения является то, что онпрактически никогдане развивается на фоне неизмененныхжелчныхпротоков.Т.е. для того, чтобы развился гнойныйхолангит должны быть камни холедоха,либо стриктуры желчных путей или большогодуоденального сосочка. На этом фоне впротоках возникает стаз желчи, затемприсоединяется инфекция.

Длягнойного холангита характерна нарастающаяжелтуха, повышение температура тела до39-400Си выше, боли в правом подреберье. Всеэти признаки называются триадаШарко. Оченьхарактерным признаком холангита являютсяпотрясающиеознобы, сподъемами температуры 400и выше, сменяющиеся чувством жара ипроливными потами.

Состояниебольного тяжелое, они вялые и заторможенные,пульс частый, АД снижено. При пальпацииживота наряду с симптомами острогохолецистита и болезненности в правомподреберье определяеттся увеличеннаяпечень и селезенка (пальпаторно,перкуторно и на УЗИ).

Прогрессированиезаболевания приводит к развитию абсцессовпечени и печеночно-почечной недостаточности.Появляютсяпризнаки сепсиса и бактериально-токсическогошока: высокая гипертермия сменяетсягипотермией, нарастает желтуха, падениеартериального давления, резкая тахикардия,тахипноэ, олигурия, спутанность сознания.

Вкрови определяется выраженный лейкоцитоз,сдвиг Л-формулы влево, резкое увеличениеСОЭ, высокая билирубинемия за счетпрямого и непрямого билирубина, высокаяактивность трансаминаз (АСТ, АЛТ) ищелочной фосфатазы. Нарастают азотистыешлаки крови (остаточный азот, мочевина,креатинин).

Гнойныйхолангит является показанием к экстреннойоперации.

Еслихолангит развился на фоне острогохолецистита больному выполняют операциюхолецистэктомии, но лечение самогогнойного холангита требует выполнениянаружного дренирования желчных протоков(см. рис).

Через культю пузырного протокаили холедохотомическое отверстие впросвет холедоха устанавливаютпластиковый дренаж. По дренажу оттекаетгной и желчь, что приводит к исчезновениюжелтухи и купированию явлений желтухи.

Сам дренаж может иметь Т-образную форму(дренирование по Керу), либо это обычнаяпластиковая трубка с дополнительнымбоковым отверстием на конце (дренированиепо Вишневскому).

Другимметодом лечения гнойного холангитаявляется эндоскопическоеназобилиарное дренирование холедоха.С помощью эндоскопического аппарата –фиброволокнистого дуоденоскопа больномуосматривается ДПК, где находят большойдуоденальный сосочек.

При наличиистриктуры сосочка, последнюю рассекают,из холедоха извлекают камни, а в сампросвет холедоха со стороны ДПКустанавливают тонкий трубчатый дренаж.После извлечения эндоскопа дренажостается в желчных протоках и выводитьсячерез ДПК-желудок-пищевод-нос, поэтомутакой тип дренирования называетсяназобилиарным.

Особенно этот методпоказан тем больным, у которых желчныйпузырь отсутствует (холецистэктомиябыла выполнена раньше).

Механическаяжелтуха. Осложненноетечение острого калькулезного холециститаможет проявиться появлением клиникимеханической желтухи, возникающей приобтурации желчных протоков конкрементами(холедохолитиаз) и наличии стриктурыбольшого дуоденального сосочка. Частоэти камни желчного протока и стриктурасочетаются.

Присочетании холецистита и механическойжелтухи признаки воспаления пузыря иперитонита возникают на фоне холестаза,что усугубляет состояние больного.

Интенсивное окрашивание склер и кожныхпокровов в желтый цвет появляется черезодин день и более от начала острогоприступа болей в правом подреберье, также отмечается появление темной окраскимочи и обесцвеченного кала, кожногозуда, высокого уровня билирубина (200-300мкмоль/л) в основном за счет прямого(коньюгированного) билирубина. Подробнооб этих признаках написано в руководствекафедры «Механическая желтуха».

Междутем такое сочетание патологии значительноусложняет выбор тактики и методовлечения больного.

С одной стороны больнойдолжен быть избавлен от источникавоспаления – желчного пузыря, а с другойстороны тем или иным образом должнабыть ликвидирована желчная гипертензия.

Решение должно быть принято быстро, таккак наличие инфекции и холестаза создаетвсе условия для развития еще одногоочень тяжелого осложнения – гнойногохолангита.

Взависимости от уровня техническогооснащения лечебного учреждения исостояния больного могут быть использованынесколько вариантов лечения больного.

1.Выполнения ЭРХПГ, эндоскопическоерассечение большого дуоденальногососочка (папилосфинктеротомия), извлечениечерез большой дуоденальный сосочек изхоледоха камней или установлениетрубчатого дренажа (назабилиарноедренирование) через дуоденальный сосочек– ДПК – желудок – пищевод – нос. Вдальнейшем, при наличии деструктивногохолецистита больному выполняетсяхолецистэктомия.

2.Выполнение открытой холецистэктомии.Во время операции проводитсяинтраоперационная холангиография,холедохотомия и ревизия холедоха зондом.При наличии камней они извлекаются изхоледоха. При наличии стриктурынакладывается анастомоз между общимжелчным протоком и ДПК.

3.При наличии перитонита выполняетсяхолецистэктомия и наружное дренированиехоледоха через культю пузырного протока.Дренажная трубка выводится наружу черезпрокол в брюшной стенке, через дренажосуществляется сброс желчи и желтухакупируется.

4.У самых тяжелых больных при наличииперитонита и тяжелой сопутствующейпатологии выполняется минимальныйобъем операции – холецистостомия. Черезнебольшой разрез на передней брюшнойстенке в желчный пузырь устанавливаетсятрубчатый дренаж, который выводитьсянаружу, через дренаж происходит оттокгноя и желчи, что обычно позволяеткупировать одновременно и приступхолецистита и механическую желтуху.

Острыйхолецистит на фоне внутренних свищей.Убольных с длительным анамнезом, болеющихЖКБ в течение многих лет и перенесшихмногочисленные приступы острогохолецистита возможно формированиесвищей между желчным пузырем и кишечником.

Механизм формирования свищей следующий:воспаления желчного пузыря сопровождаетсявоспалением окружающих тканей(перихолецистит), что в итоге приводитк развитию вокруг пузыря спаечногопроцесса, в который вовлекаются петликишечника.

Петля тонкой или толстойкишки спаиваются с желчный пузырем,крупные камни могут вызвать пролеженьодновременно стенки желчного пузыря икишечника, сами камни проваливаются впросвет кишки, а в этой месте формируютсябилио-дигестивный (желче-кишечный) свищбез развития перитонита.

Внутреннийсвищ может быть сформирован междужелчным пузырем и тонкой или толстойкишкой. Попадание тонко- и толсто-кишечного содержимого, усугубляеттечение холецистита, так как сопровождаетсяпопаданием в просвет желчного пузырябольшого количества колибацилярноймикрофлоры.

Признакамивнутреннего свища может быть наличиегаза в желчном пузыре, выявленным приУЗ или рентгенологическом исследовании.

Лечениехолецистита на фоне внутреннегобилиодигистивного свища – оперативноеи заключается в разобщении желчногопузыря и кишки, затем выполняютхолецистэктомию, а рану на кишке ушивают.

.

Источник: https://studfile.net/preview/5811133/page:3/

Симптомы острого холецистита

Механическая желтуха это осложнение острого холецистита

Государственноебюджетное образовательное учреждениевысшего профессионального образования

«Тюменскаягосударственная медицинская академииМинздравРФ»

КАФЕДРАФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Модуль2. Заболевания желчных протоков иподжелудочной железы

Методическоепособие для подготовки к экзамену пофакультетской хирургии и Итоговойгосударственной аттестации студентовлечебного и педиатрического факультета

Составил:ДМН, проф. Н. А. Бородин

Тюмень– 2013 г.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Вопросы,которые студент должен знать по теме:

Острыйхолецистит. Этиология, классификация,диагностика, клническая картина Выборметода лечения. Методы оперативного иконсервативного лечения.

Острыйобтурационный холецистит, определениепонятия. Клиника, диагностика, лечение.

Печеночнаяколика и острый холецистит, дифференциальнаядиагностика, клиническая картина, методылабораторных и инструментальныхисследований. Лечение.

Острыйхолецистопанкреатит. Причины возникновения,клиническая картина, методы лабораторныхи инструментальных исследований.Лечение.

Холедохолитиази его осложнения. Гнойный холангит.Клиническая картина, диагностика илечения.

Хирургическиеосложнения описторхоза печени и желчногопузыря. Патогенез, клиника, лечение.

Острыйхолециститэто воспаление желчного пузыря откатарального до флегмонозного игангренозно-перфоративного.

Вэкстренной хирургии обычно не используютпонятие «хронический холецистит»,«обострение хронического холецитстита»,даже если этот приступ у больного былдалеко не первый.

Это связано с тем, чтов хирургии любой острый приступхолецистита рассматривается, как фазадеструктивного процесса, который можетзакончиться гнойным перитонитом.

Термин«хронический калькулезный холецистит»используется практически только в одномслучае, когда больной поступает наплановое оперативное лечение в «холодном»периоде заболевания.

Острыйхолецистит чаще всего является осложнениемжелчнокаменной болезни (острыйкалькулезном холецистит). Часто пусковыммеханизмом развития холецистита являетсянарушение оттока желчи из пузыря подвоздействием камней, затем присоединяетсяинфекция. Камень может полностьюперекрыть шейку желчного пузыря иполностью «отключить» желчный пузырьтакой холецистит называется «обтурационный».

Гораздореже острый холецистит может развиватьсябез желчных камней – в таком случае онназывается острый бескаменный холецистит.Чаще всего такой холецистит развиваетсяна фоне нарушения кровоснабженияжелчного пузыря (атеросклероз илитромбоз а.cistici)у лиц пожилого возраста, причиной такжеможет быть рефлюкс в желчный пузырьсока поджелудочной железы – ферментативныйхолецистит.

Классификацияострого холецистита.

Неосложненныйхолецистит

1.Острый катаральный холецистит

2.Острый флегмонозный холецистит

3.Острый гангренозный холецистит

Осложненныйхолецистит

1.Перитонитом с перфорацией желчногопузыря.

2.Перитонитом без перфорации желчногопузыря(пропотной желчный перитонит).

3.Острый обтурационный холецистит(холецистит на фоне обтурации шейкижелчного пузыря в области его шейки,т.е. на фоне «выключенного» желчногопузыря.

Обычная причина камень вклинившийсякамень в область шейки пузыря. Прикатаральном воспалении это приобретаетхарактер водянкижелчного пузыря,при гнойном процессе возникает эмпиемажелчного пузыря,т.е.

скопление гноя в выключенном желчномпузыре.

4.Острый холецисто-панкреатит

5.Острый холецистит с механическойжелтухой(холедохолитиаз, стриктуры большогодуоденального сосочка).

6.Гнойный холангит(распространение гнойного процесса изжелчного пузыря на внепеченочные ивнутрипеченочные желчные протоки)

7.Острый холецистит на фоне внутреннихсвищей(свищи между желчным пузырем и кишечником).

Клиническаякартина.

Заболеваниеначинается остро по типу приступапеченочной колики (печеночная коликаописана в методичке, посвященной ЖКБ),при присоединении инфекции развиваетсяклиника воспалительного процесса,интоксикации, прогрессирующее заболеваниеприводит к местному и разлитомуперитониту.

Больвозникает внезапно, больные становятсябеспокойными, не находят себе места.Сами боли носят постоянный характер,по мере прогрессирования заболеваниянарастают. Локализация болей – правоеподреберье и эпигастральная область,наиболее сильные боли в проекции желчногопузыря (точка Кера).

Характерна иррадиацияболей: поясницу, под угол правой лопатки,в надключичную область справа, в правоеплечо. Часто болевой приступ сопровождаетсятошнотой и повторной рвотой, не приносящейоблегчения. Появляется субфибрильнаятемпература, иногда присоединяетсяозноб.

Последний признак может говоритьо присоединении холестаза и распространениивоспалительного процесса на желчныепротоки.

Приосмотре: язык обложен и сухой, животболезненный в правом подреберье.Появление напряжения мышц переднейбрюшной стенки в правом подреберье(с.Керте)и симптомов раздражения брюшины(с.Щеткина-Блюмберга)говорит о деструктивном характеревоспаления.

Вряде случаев (при обтурационномхолецистите) можно прощупать увеличенный,напряженный и болезненный желчныйпузырь.

СимптомОртнера-Грекова– боли при поколачивании ребром ладонипо правой реберной дуге.

СимптомЗахарьина– боль при поколачивании ребром ладонив правом подреберье.

СимптомМерфи– при надавливании на область желчногопузыря пальцами больного просят сделатьглубокий вдох. При этом диафрагмадвижется вниз, а живот поднимается, дножелчного пузыря наталкивается на пальцыобследующего, возникают сильные болии вздох прерывается.

Всовременных условиях симптом Мерфиможно проверить во время УЗ-исследованияпузыря, вместо руки используетсяультразвуковой датчик. Датчиком нужнонадавить на переднюю брюшную стенку изаставить больного сделать вдох, наэкране прибора видно, как пузырьприближается к датчику. В момент сближенияаппарата с пузырем возникает сильнаяболь и больной прерывает вдох.

СимптомМюсси-Георгиевского(френикус-симптом) – возникновениеболезненных ощущений при надавливаниив области грудино-ключично-сосцевидноймышцы, между ее ножками.

СимптомКера-больпри надавливании пальцем в угол,образованный краем правой прямой мышцейживота и реберной дугой.

Болезненностьпри пальпации правого подреберьяназывают симптомом Образцова, но таккак это напоминает другие симптомы,иногда этот признак называют симптомКера-Образцева-Мерфи.

Болезненностьпри надавливании на мечевидный отростокназывается феномен мечевидного отросткаили симптом Лиховицкого.

Лабораторныеисследования. Дляострого холецистита характернавоспалительная реакция крови, в первуюочередь это лейкоцитоз. При развитииперитонита лейкоцитоз становиться ярковыраженным – 15-20109/л,увеличивается палочкоядерный сдвигформулы до 10-15%. Тяжелые и запущенныеформы перитонита, а также гнойныйхолангит сопровождаются сдвигом формулы«влево» с появлением юных форм имиелоцитов.

Другиепоказатели крови меняются при возникновенииосложнений (см. ниже).

Инструментальные методы исследования

Существуетнесколько способов инструментальнойдиагностики заболеваний желчныхпротоков, преимущественно это УЗИ ирентгенологические способы (ЭРХПГ,интраоперационная холангиография ипослеоперационная фистулохолангиография).Метод компьютерной томографии дляисследования желчных протоков используетсяредко.

Подробно об этом написано вМетодических указаниях посвященныхЖКБ и методам исследования желчныхпротоков. Надо отметить, что длядиагностики ЖКБ и заболеваний, связанныхс нарушением оттока желчи, обычноиспользуют, как УЗИ так и рентген.

методы,а вот для диагностики воспалительныхизменений в желчном пузыре и окружающихтканях – только УЗИ.

При остромхолецистите УЗ-картина следующая.Чаще всего острый холецистит возникаетна фоне ЖКБ, поэтому в большинствеслучаев косвенным признаком холециститаявляется наличие камней в желчномпузыре, либо желчного сладжа или гноя,которые определяются в виде взвешенныхмелких частиц без акустической тени.

Частоострый холецистит возникает на фонеобструкции шейки желчного пузыря, такойхолецистит называется – Обтурационный,на УЗИ его видно в виде увеличения впродольном (более 90-100 мм) и поперечномнаправлении (до 30 мм и более).

Наконецпрямыми УЗ-признакамидеструктивного холециститаявляется: утолщение стенки пузыря (внорме 3 мм) до 5 мм и более, расслоение(удвоение) стенки, наличие полоскижидкости (выпот) рядом с желчным пузыремпод печенью, признаки воспалительнойинфильтрации окружающих тканей.

Источник: https://studfile.net/preview/5811129/

СоветВрача24/7
Добавить комментарий