Печеночная колика и острый холецистит дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика острого холицестита

Печеночная колика и острый холецистит дифференциальная диагностика
•Библиотека•Неотложная абдоминальная хирургия•Дифференциальная диагностика острого холицестита

Дифференцировать острый холецистит чаще всего приходится с дискинезией желчных путей, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночной коликой, острым панкреатитом, острым аппендицитом, пищевым отравлением и рядом других заболеваний брюшной полости и грудной клетки.

Дискинезия желчных путей сопровождается кратковременными неинтенсивными болями в правом подреберье, иногда с иррадиацией, характерной для заболевания желчевыводящих путей (френикус-симптом).

Клинических признаков воспалительной интоксикации не наблюдается. По данным клинического и биохимического анализов крови, отсутствуют признаки воспалительной реакции в организме.

При ультразвуковом и рентгеноконтрастном исследованиях желчевыводящих путей не обнаруживаются признаки их органического поражения.

При приступе печеночной колики, так же как и при остром холецистите, могут отмечаться интенсивные боли в правом подреберье. Они иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, правое надплечье.

Однако напряжение мышц передней брюшной стенки при печеночной колике отсутствует. В отличие от острого холецистита при печеночной колике температура тела остается нормальной, а по данным анализа крови нет признаков воспалительных изменений в организме.

После прекращения болевого приступа общее состояние больных быстро приходит к норме.

В отличие от прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки при остром холецистите редко наблюдается внезапное начало заболевания, проявляющееся “кинжальными” болями в животе. Кроме такой специфической болевой реакции, перфорация язв сопровождается выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки, положительными симптомами раздражения брюшины и шоковым общим состоянием больных.

Клинические проявления острого панкреатита развиваются так же быстро, как и при остром холецистите. Самопереваривание поджелудочной железы характеризуется интенсивными болями в верхних отделах живота опоясывающего характера. Боли сопровождаются многократной рвотой, не приносящей облегчения.

Из-за значительных потерь жидкости и электролитов с рвотой при остром панкреатите быстро развивается дегидратация и, нередко, коллаптоидное состояние больных. Тяжелое общее состояние обусловливается ферментативным шоком. Диагноз острого панкреатита часто подтверждается увеличением активности ферментов в крови и моче.

Изменения в поджелудочной железе отчетливо обнаруживаются при ее ультразвуковом исследовании.

Воспалительные изменения в червеобразном отростке могут проявляться симптомокомплексом заболеваний желчевыводящих путей при двух обстоятельствах: при птозе печени и при локализации илеоцекального отдела рядом с висцеральной поверхностью печени.

Дифференциальная диагностика в этих случаях крайне затруднительна. Ориентиром в диагностике деструктивных изменений в желчевыводящих путях остается типичная иррадиация болевых ощущений в правую половину грудной клетки, правое плечо, под правую лопатку.

При остром холецистите пальпация живота чаще всего наиболее болезненна в области правого подреберья, а при аппендиците – в правой подвздошной области.

Кроме того, желчный пузырь, пальпируемый при остром холецистите, имеет отчетливые контуры, тогда как аппендикулярный инфильтрат не имеет четких границ.

Правосторонняя почечная колика отличается от острого холецистита приступами интенсивных болей в правом боку с иррадиацией в правое бедро, половые органы.

Кроме того, отмечаются учащенное мочеиспускание и болезненность при поколачивании по пояснице справа. При исследовании мочи больных почечной коликой обычно выявляется гематурия.

Развитие острого пиелита справа проявляется постоянными неинтенсивными болями в пояснице, повышением температуры, лейкоцитурией или пиурией.

Болевые ощущения в животе при блуждающей правой почке быстро уменьшаются в горизонтальном положении больных. Блуждающую почку часто удается пропальпировать в вертикальном положении больных или в положении их лежа на левом боку.

Пищевое отравление обычно сопровождается обильной рвотой пищей и частым жидким стулом. В отличие от острого холецистита при исследовании живота больных пищевым отравлением он остается мягким и безболезненным. Температурная реакция при пищевом отравлении обычно отсутствует.

Воспалительный процесс в нижней доле правого легкого манифестируется симптомами легочного заболевания – одышкой, кашлем, иногда – цианозом.

Эти явления не свойственны острому хирургическому заболеванию органов брюшной полости.

Кроме аскультативных данных, подтверждающих воспаление легких, в определении пневмонического очага существенная роль отводится рентгенологическому исследованию органов грудной клетки.

H.Майстеренко, К.Мовчан, В.Волков

“Дифференциальная диагностика острого холицестита” и другие статьи из раздела Неотложная абдоминальная хирургия

Источник: https://www.rostmaster.ru/lib/surgab/surgab-0030.shtml

Дифференциальная диагностика острого холецистита

Печеночная колика и острый холецистит дифференциальная диагностика

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА в отличие от острого холецистита характеризуется острым приступом болей в поясничной области с иррадиацией в паховую, бедро и дизурическими расстройствами. Температура остаётся в пределах нормы, отсутствует лейкоцитоз.

Изменения со стороны брюшной полости при почечной колике наблюдаются редко. В тяжелых случаях почечной колики, особенно при камнях мочеточника, могут появиться вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и повторные рвоты.

В отличие от острого холецистита наблюдается положительный симптом Пастернацкого и отсутствуют симптомы раздражения брюшины.

При исследовании мочи находят эритроциты, лейкоциты, соли.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ при высокой локализации отростка может симулировать холецистит.

В отличие от острого аппендицита острый холецистит протекает с повторными рвотами желчью, характерной иррадиацией болей в область правой лопатки и плеча, правую надключичную область.

Диагноз облегчается при наличии в анамнезе больного указаний на холецистит или желчнокаменную болезнь. Острый аппендицит обычно характеризуется более тяжелым течением с быстрым развитием разлитого гнойного перитонита. Симптомы острого аппендицита. Нередко правильный диагноз ставят во время операции.

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И 12-ТИПЕСТНОЙ КИШКИ (главным образом прикрытые формы перфорации). Можно неправильно диагностировать как острый холецистит. Поэтому необходимо тщательно изучать анамнез у больных. Для острого холецистита, в отличие от перфоративной язвы, характерно отсутствие язвенного анамнеза, наличие указаний на ранее перенесённые приступы желчнокаменной болезни.

Острый холецистит протекает с повторными рвотами, характерной иррадиацией болей, повышенной температурой и лейкоцитозом, что не характерно для перфорации язвы (триада симптомов).

Прикрытые перфорации протекают с острым началом и выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки в первые часы после начала заболевания; нередко отмечаются локальные боли в правой подвздошной области вследствие затекания содержимого желудка и 12-ти перстной кишки, что не характерно для острого холецистита. Рентгенологическое исследование, ЭГДС, лапароскопия.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ в отличие от воспаления желчного пузыря протекает с быстро нарастающими симптомами интоксикации, тахикардией и парезом кишечника. Характерны боли в эпигастрии опоясывающего характера, сопровождающиеся частыми, иногда неукротимыми рвотами.

Диагноз облегчается при наличии повышенного содержания диастазы в моче и крови и гипергликемии, характерной для острого панкреатита. Симптомы панкреатита.

Дифференциальная диагностика представляет большие трудности (теория «единого канала»).

ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ протекает с нормальной температурой, состояние больных удовлетворительное, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Анализ крови и мочи без изменений.

ЖЕЛЧНАЯ КОЛИКА в отличие от острого холецистита характеризуется острым приступом болей, без повышения температуры и лейкоцитоза.

После приступа у больных обычно отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, типичные для острого холецистита.

Следует помнить о том, что после приступа желчной колики может развиться тяжелый острый холецистит, и, следовательно, понадобится хирургическое лечение.

В этих случаях после приступа желчной колики боли в правом подреберье остаются и состояние больных ухудшается. Отмечается повышение температуры, лейкоцитоз, напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность при пальпации в области правого подреберья.

ПРАВОСТОРОННЯЯ ПНЕВМОНИЯ.

ИНФАРКТ МИОКАРДА. Сердечная патология носит рефлекторный характер, и после излечения холецистита исчезает. Боли в области сердца при холецистите носят название холецистокардиального синдрома Боткина.

Дифференциальный диагноз между инфарктом миокарда и холециститом оказывается непростой задачей, когда наряду с симптомами острого холецистита имеются симптомы поражения сердечной мышцы и данные ЭКГ не позволяют исключить инфаркт. Большое значение имеет УЗИ и диагностическая лапароскопия, которая требует специального анестезиологического обеспечения и строго контролируемого пневмоперитонеума, чтобы ещё больше не затруднить работу сердца.

При наличии у больного холецистита, осложнённого желтухой, необходимо провести дифференциальную диагностику желтухи, которая характеризуется повышением уровня билирубина в крови. Выделяют три основных типа желтухи.

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха возникает в результате интенсивного распада эритроцитов и чрезмерной выработки непрямого билирубина. Причина – гемолитическая анемия, связанная с гиперфункцией селезёнки при первичном и вторичном гиперспленизме.

При этом печень не в состоянии пропустить большое количество билирубина через печеночную клетку (непрямой билирубин). Кожные покровы лимонно-желтого цвета, кожного зуда нет. Отмечается бледность в сочетании с желтухой. Печень не увеличена. Моча тёмного цвета, кал интенсивно окрашен.

Имеется анемия, ретикулоцитоз.

Паренхиматозная (печеночная) желтуха – вирусный гепатит, цирроз печени, отравление некоторыми гепатотропными ядами (тетрахлорэтан, соединения мышьяка, фосфора).

Наступает повреждение гепатоцита, уменьшается способность печеночных клеток связывать свободный билирубин и переводить его в прямой.

Прямой билирубин лишь частично поступает в желчные капилляры, значительная его часть возвращается в кровь.

Заболевание имеет выраженный продромальный период в виде слабости, отсутствия аппетита, небольшой лихорадки. В правом подреберье имеются боли тупого характера. Печень увеличена и уплотнена. Кожные покровы шафраново-желтого цвета с рубиновым оттенком.

В крови повышен уровень прямого и непрямого билирубина, аминотрансфераз, снижается концентрация протромбина. Кал окрашен. Но при тяжелом вирусном гепатите на высоте заболевания при значительном поражении печеночной клетки желчь может не поступать в кишечник, тогда кал будет ахоличным.

При паренхиматозной желтухе зуд бывает небольшим.

Для уточнения диагноза УЗИ, лапароскопия.

Механическая желтуха (подпеченочная, обтурационная) развивается вследствие непроходимости желчевыводящих протоков и нарушения пассажа желчи в кишечник.

Причина – конкременты в протоке, рак желчного пузыря с переходом на холедох, рак слизистой оболочки самого протока, БДС, головки поджелудочной железы, метастазы опухоли другой локализации в ворота печени или сдавление протоков опухолью желудка.

Редкие причины – рубцовые стриктуры протоков, аскариды в просвете протоков, перихоледохеальный лимфаденит, перевязка протоков во время операции.

Кожа имеет зелено-желтый, иногда желто-серый цвет. Устойчивый кожный зуд. Обтурация протоков приводит к желчной гипертензии, что неблагоприятно влияет на печеночную паренхиму. При присоединении холангита наблюдается лихорадка. Моча больного тёмного цвета, кал ахоличен. В крови – повышение содержания прямого билирубина. УЗИ. ЧПХ.

Осложнения холецистита

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ.

СТЕНОЗ БДС.

ХОЛАНГИТ – острое или хроническое воспаление желчных протоков. Представляет собой грозной осложнение, приводит к тяжелой интоксикации, желтухе, сепсису. Дезинтоксикация. Антибиотикотерапия.

ХОЛЕЦИСТОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СВИЩ – приступ разрешается, однако рефлюкс содержимого кишки в желчный пузырь способствует продолжению явлений воспаления стенки пузыря. Камни в кишке – обтурационная кишечная непроходимость.

11. Лечение холецистита (схема)

КОНСЕРВАТИВНОЕ. Госпитализация в хирургическое отделение. Постельный режим. Исключение энтерального питания (минеральная вода). Холод на живот. Промывание желудка холодной водой. Инфузионная терапия.

Спазмолитики. Анальгетики. Антигистаминные препараты. Если не снимается боль – промедол. Омнопон и морфин не следует назначать – вызывают спазм сфинктера Одди и Люткенса.

Новокаиновая блокада круглой связки печени.

Обтурационный холецистит.

Последовательность развития местных изменений складывается из следующих компонентов:

1) обтурация пузырного протока;

2) резкое нарастание давления в желчном пузыре;

3) стаз в сосудах желчного пузыря;

4) бактериохолия;

5) деструкция стенки пузыря;

6) инфильтрат;

7) местный и разлитой перитонит.

Острый холецистит

Осложнённый Неосложнённый Консерв. лечение,

(желчная гипертензия) (простой) обследование

Обтурац. холецистит С гипертензией Плановая операция

протоков (ХЭ, ЛХЭ, МХЭ)

Деблокирование Водянка Деструктивный Стеноз БДС Холедо-

желчного пузыря ж. пузыря холецистит литиаз

Плановая операция Группа повыш. Срочная опе- Желтуха Холан-

(ХЭ) риска рация (ХЭ,ЛХЭ,МХЭ) гит

ЛХС

Предоперац. Деблокирование Операции в срочном по-

подготовка пузыря рядке (ХЭ, холедохоли-

тотомия,ПСП,Т-дренаж,

РПХГ, ЭПСТ, ЛХЭ, МХЭ

с ДПП

Процесс может развиваться в трёх направлениях:

1. Деблокировка пузыря. В этом случае лечение продолжают до полного исчезновения острых явлений, затем больного обследуют для выявления конкрементов, состояния желчного пузыря и т.д.

2. Водянка желчного пузыря – при маловирулентной инфекции или её отсутствии, при сохраненной способности стенки пузыря к дальнейшему растяжению. Боль и перифокальная реакция стихают. На протяжении длительного времени такой пузырь может не беспокоить, однако рано или поздно обострение происходит. Вследствие такой опасности водянка пузыря является прямым показанием к плановой операции.

3. Деструктивный холецистит.

Если консервативное лечение не имеет успеха, деблокирования не произошло, а в выключенном желчном пузыре развивается инфекционный процесс, что проявляется повышением температуры тела, лейкоцитозом, появлением симптомов раздражения брюшины, то это означает начало деструктивного холецистита (флегмонозного или гангренозного). Процесс в этом случае становится неуправляемым и диктует принятия самых неотложных мер.

Если в течение 24 – 48 часов при продолжающейся консервативной терапии не происходит деблокирования пузыря, то необходимо констатировать наличие у больного деструктивного холецистита.

Лечение обтурационного холецистита (консервативное и хирурги-ческое).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ.

По времени:

– экстренная операция – производится немедленно после поступления больного в стационар или после жизненно необходимой кратковременной подготовки, занимающей не более нескольких часов. Показание – перитонит.

– ранняя операция (24–72 часа) – при неэффективности консервативного лечения, а также в случаях холангита, механической желтухи без тенденции к их ликвидации, особенно у больных пожилого и старческого возраста;

– поздняя (плановая) – через 10–15 дней и позже после стихания острого холецистита.

1. Предоперационная подготовка.

2. Обезболивание.

3. Доступ. Разрезы Кохера, Федорова, Кера, Рио-Бранко, Срединная лапаротомия.

4. Холецистэктомия. Треугольник Калло. Антеградная и ретроградная ХЭ. Для предотвращения пересечения холедоха ряд правил. Убедиться:

– что пузырный проток является непосредственным продолжением шейки пузыря;

– что перевязку пузырного протока можно произвести под контролем зрения;

– что в лигатуру попадает пузырный проток и только он, а общий желчный просматривается в обе стороны от пузырного;

– перевязку пузырного протока проводить непосредственно у шейки.

Интраоперационная холангиография. ДПП.

Холедохолитотомия.

Абсолютные показания:

– механическая желтуха на момент операции.

– пальпирующиеся в гепатикохоледохе камни.

– наличие дефектов наполнения и отсутствие эвакуации контраста в 12-ти перстную кишку на рентгенограммах.

– вклинённый камень БДС.

Относительные показания:

– желтуха в анамнезе и на момент поступления.

– широкий пузырный проток и мелкие конкременты в желчном пузыре.

– широкие внепеченочные желчные протоки.

– сужение терминального отдела холедоха с нарушением эвакуации контраста на рентгенограммах.

Наружное дренирование протоков.

Обеспечивает наружное отведение желчи, нивелирует неблагоприятное воздействие послеоперационной желчной гипертензии, позволяет выполнить холефистулографию по показаниям.

Дренаж по Вишневскому. Недостаток – ненадёжная фиксация в протоке, в некоторых случаях раннее отхождение.

Дренаж по Керу.

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Дата добавления: 2017-01-28; просмотров: 5179 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Источник: https://lektsii.org/14-6855.html

Дифференциальная диагностика печеночной колики

Печеночная колика и острый холецистит дифференциальная диагностика

В ряде случаев приступ печеночной колики можно смешать с острым аппендицитом . В обоих случаях при­ступы начинаются с сильных болей, могут сопровождать­ся температурой, рвотой. Наиболее характерный диффеpенциально-диагностический признак – мышечное напря­жение в илеоцекальной области при аппендиците.

Как уже было сказано, в некоторых случаях дифференциаль­ная диагностика бывает настолько затруднительна, что установить болезнь можно только при операции. Иногда инфeкция распространяется из отростка вверх, захваты­ваяя и область пузыря. Кроме того, никогда не нужно за­быватъ, что перихолецистит может вызывать боли и на­пряжение мышц в правой илеоцекальной области.

Все это подчеркивает необходимость в ряде случаев тщатель­ного клинического исследования.

Иногда приступ колики смешивают с обострением язвы пилорической части желудка и язвой двенадцатиперстнсй кишки, так как анатомически эти органы очень ­близко расположены.

В таких случаях нужно учитывать отсутствие язвенного анемнеза, характерной рвоты, облегчающей страдания больного, хотя бы временное повышение температуры, чего обычно не бывает при язвенной болезни.

Возможно также смешение с кишечной коликой однако, последняя сопровождается периодическими поносами; ощyпывание всего толстого кишечника при ней болезненно.

Табетические кризы могут дать повод к ошибочному диагнозу печеночной колики, но при кризах боли ни­кoгдa не достигают такой интенсивности, как при пече­ночной колике, температура не повышается, рвота зна­чительно обильнее и, наконец, потеря рефлексов; симптома Ромберга позволяют легко отличитъ их.

Значительно реже встречающаяся свинцовая колика может привести к ошибочному диагнозу, но для свин­цовой колики характерны следуюшве признаки: повы­шение артериального давления свинцовая кайма на дес­нах, втянутый и напряженный живот, причем боли лока­лизуются в середине живота и при глубоком ощупывании успокаиваются.

Кроме того, свинцовой коликой чаще за­болевают мужчины в противоположность печеночной колике, чаще встречающейся у женщин. Существенное значение в диагностике имеет профессиональный ана­мнез. Иногда приступ печеночной колики можно смешать с панкреатитом: редкие случаи панкреатита могут дать совершенно аналогичную картину.

Убедительным признаком панкреатита может служить лишь найденный в кале камень, состоящий из углекислого и фосфорно­кислого кальция. Вообще панкреатиты являются частым осложнением желчнокаменной болезни, причем значительное исхудание у некоторых больных только этим и объясняется. В таких именно случаях наблюдается хронический склеротический панкреатит.

Если говорить об определенных данных ощупывания, то нужно по­мнить, что головка поджелудочной железы расположена ниже желчного пузыря.

Место ее определяют следую­щим образом: от пупка проводят горизонтальную линию вправо, вертикальную линию и биссектриеу этого пря­мого угла; отспупя немного вверх от пупка и до уровня 5 см на биссектрисе и располагается головка поджелу­дочной железы; область эта располагается более к низу и кнутри, чем область желчного пузыря.

Врачи скорой и неотложной помощи должны быть знакомы с рядом осложнений желчнокаменной болезни. Вообще они редки, абсцесс печени трудно диагностируется.

Обычно боли разлитого характера в правом подреберье, приступы печеночной колики,­ высокая лихорадка и желтуха следуют друг за другом или наступают одновременно. Увеличение печени, высокая гектическая лнхорадка,высокий лейкоцитоз со значительным отклонением лейкоцитарной формулы влево направляют мысль в сторону змпиемы желчного пузыря или гнойного ангиохо­лита.

Появление ограниченного выпячивания в области печени позволяет заподозритъ истинную причину. Иногда абсцесс печени вскрывается в полость плевры, брюш­ную полость или пищеварительный тракт, Обнаружение ограниченного гнойника является покааанием к срочному хирургическому вмешательству, которое единственно может спасти больного.

После операции температура па­дает и все местные явления исчезают.

Наиболее опасное осложнение – острый панкреатит.

Мы уже говорили о том, что к желчнокаменной болезни передко присоединяется хроническое заболевание под­желудочной железы, но это осложнение выражаетея толь­ко в сильном исхудании, желтухе, жидком стуле и не представляет прямой опасности для жизни больного.

Со­вершенно другое дело при развитии острого панкреатита: это осложнение протекает очень бурно и заканчивается летально. Надо иметь в виду, что острые приступы могут возникать и при хроническом склеротическом гипертро­фическом панкреатите.

Клиническая картина острого панкреатита: внезапно наступаег острая, невыносимая боль в животе в зоне ­поджелудочной железы и общего желчного протока. Затем появляются более или менее диффузные сильные боли от раздражения солнечного сплетения. Эти невыносимые боли, которые, трудно локализовать, отмечаются и в подложечной области, и в области пупка, и в под­реберье, и в спине.

Боли сопровождаются обильными и частыми рвотами, наступающнми через каждые 10-15 минут. Вслед за этим развиваются явления кишечной непроходимости и прободного перитонита. Живот взду­вается, кал и газы не отходят. Брюшная стенка резко болезненна, Пульс частый и малый. Лицо бледное, смерть может наступить через 4-8 часов.

Тяжесть и быстрота течения такого острого панкреатита требуют срочной диагностики этого состояния. Некоторые ав­торы считают, что быстро распознать это страдание можно на основании интенсивности функциональных признаков, раннего появления признаков тяжелого состояния и относительной бедности физикальных признаков.

Из отдельных функциональных признаков боль имеет некоторые характерные черты. Это с первой же минуты внезапная, жестокая, интенсивная и упорная боль. Мы уже подчеркивали, что она не имеет ни определенной локализации, ни характерной иррадиации. Все же наиболее важна по ча­стоте и по клиническому ее значению иррадиация в поясничную в ребернопоясннчную область.

Этой ирра­диации некоторые авторы придают решающее эначе­ние, что касается рвоты, то она иоключительно обиль­на, подобно рвоте при остром расширении желудка и не­проходимости двенадцатиперстной кишки. Часто рвотные массы почти черного цвета вследствие присутствия крови, иногда издают отвратительный запах, но он никогда не бывает фекальным.

Что касается задержки газов и кала, то этот признак не является постоянным. Задержка бывает рефлекторной, наряду с анурией, которая иногда проходит после применения атропина.

Общие признакн же с самого начала показывают картину тяжелого заболевания: сразу же появляется шок, изменяются черты лица, выявляются отдельные участки цианоза, одышка, расхождение пульса и темпе­рапуры. Шок – такой же обязательный признак острого панкреатита, как и боль.

В отличие от шока при про­бодной язве этот шок упорен и постоянен: он отличается и от шока при непроходимости кишок, постепенно усиливающегося. Температура обычно держится в пределах 38°, пульс малый и ускоренный. При осмотре. живот вздут, главным образом, в надчревной области. Перистальтика кишок отсутвует. На брюшной стенке обнаруживаются цианотические «мраморные» пятна.

При ощупывании больной дышит животом; напряжения брюшных мышц нет. Глу­бокое ощупывание позволяет обнаружить болезненность в надчревной области и в области поджелудочной же­лезы.

Очень часто обнаруживается опухоль, поперечно расположенная в надчревной области, с неопределенны­ми очертаниями, дающая при выстукивании звучный или тупой тон, иногда пульсирующая, то увеличивающаяся, то уменьшающаяся. При выстукивании живота иногда обнаруживается особый признак – расширение одной только поперечной кишки.

.. .. Что касается некоторых дополнительных исследова­ний, то важно исследовать мочу на содержание диастазы. В крови обнаруживаются лейкоцитоз и полиглобулия, быстро меняющаяся понижением числа красных кровяных телец. Биохимически определяется повышение содер­жания в крови жиров и холестерина; плазма или сыворотка бывают молочного цвета.

Надо упомянуть еще об одном редком осложнении желчнокаменной болезни – о воспалении воротной вены, которое может протекать в двух формах – слипчнвой и гнойной. Присоединение пилефлебита к гнойному ангио­холиту не составляет редкости, так как, естественно гнойная инфекция захватывает и сосуды. Однако ряд авторов настаивает на возможносги его возникновения само­стоятельной формы.

Если учесть, что и печеночная коли­ка есть результат инфенции, то возможность появления такого осложнения вполне вероятна. Это крайне тяжелое осложнение в ряде случаев, к сожалению, просматривает­ся. Клиническая картина при нем следующая: высокая гектическая лихорадка, которой предшествует сильнейший, появляющийся прнступами озноб. Больной жалует­ся на боли в животе.

При ощупывании определяется разлитая болезненность. Появляются рвоты желчью, сероз­ный или кровавый понос. Селезенка увеличивается. Пе­чень заачительно увеличена, болезненна при ощупывании. Может появиться нерезкая желтуха. В брюшной полости определяется жидкость. Далее определяются признаки воспаления брюшины, иногда ограниченного, иногда же диффузного.

Заболевание может протекать с ремиссиями и экзацербациями, но заканчивается летально при явле­ниях резкого истощения.

Из двух встретившихся нам слу­чаев такого осложнения в первый раз оно не было распознано при жизни больного и шло под диагнозом сепсиса, ангиохолита и туберкулезного перитонита, но во второй раз на основании кровавого поноса, увеличения печени и появления перитонита был диагностирован пилефлебнт, подтвердившийся затем на секции.

Все права защищены © 2008 – 2020 “Камайская Федерация следопытов – Учебное отделение”

Источник: http://www.germetaks.ru/abdominal-pain/differential-hepatic-colic.html

Печеночная колика

Печеночная колика и острый холецистит дифференциальная диагностика

Печеночная колика – наиболее распространенное клиническое проявление желчнокаменной болезни, острый приступ висцеральной боли, причиной которого является обтурация конкрементом пузырного протока.

Данное состояние имеет типичные симптомы: интенсивная боль в правом подреберье или эпигастрии, которая продолжается от пятнадцати минут до 5-6 часов и сопровождается рвотой. Диагностика основана на анализе клинической картины, данных физикального обследования и ультразвуковой диагностики.

Лечение направлено на купирование болевого синдрома и спазма. После приступа решается вопрос о целесообразности удаления желчного пузыря с конкрементами.

Печеночная колика у 75% пациентов является первым клиническим признаком холелитиаза. Согласно данным статистики в гастроэнтерологии, рецидивирующие приступы печеночной колики диагностируют у каждого десятого пациента с конкрементами желчного пузыря.

У мужчин данное осложнение ЖКБ встречается в два раза чаще, чем у женщин, несмотря на то, что женский пол более предрасположен к формированию конкрементов.

С возрастом риск развития желчной колики у пациентов с бессимптомным камненосительством повышается: в течение первых пяти лет заболевания приступы возникают у 20% пациентов, спустя десять лет – у 25%.

Печеночная колика характеризуется типичной клинической картиной, основным признаком является выраженный болевой синдром. Интенсивность боли зависит как от размера конкремента, так и от его расположения.

При локализации камня в области дна и тела желчного пузыря и при отсутствии воспаления боль не возникает. Умеренная интенсивность болевого синдрома характерна для расположения камня ближе к шейке пузыря.

Область протоков – это зона, наличие конкремента в которой сопровождается интенсивным приступом боли; резким нарушением оттока желчи, спазмом протоков, ишемическими изменениями их стенки.

Вышележащие отделы протоков чрезмерно растягиваются, что является причиной дополнительного усиления перистальтики. Этот порочный круг приводит к непрекращающимся болям вплоть до отхождения конкремента.

Печеночная колика

Наиболее часто печеночная колика провоцируется погрешностью в питании: употребление слишком жирной пиши, большого количества пряностей вызывает спастические сокращения стенки желчного пузыря и миграцию конкрементов в протоковую систему. При обтурации камнем пузырного протока нарушается отток желчи и повышается внутрипузырное давление.

Именно это является причиной выраженного болевого синдрома. Также печеночная колика может возникнуть при употреблении алкоголя, интенсивных физических нагрузках, психоэмоциональном перенапряжении, в период беременности.

Но у многих пациентов не удается выяснить провоцирующий фактор; в трети случаев приступ печеночной колики развивается ночью.

Следует разграничивать печеночную колику и приступ калькулезного холецистита. Если причиной болевого синдрома является повышение внутрипузырного давления и спазм мускулатуры пузыря, идет речь о печеночной колике. Если же имеет место и воспалительный процесс – это острый калькулезный холецистит.

Симптоматика печеночной колики типична. В большинстве случаев на фоне полного покоя возникает приступ интенсивных болей.

Боль локализуется в области правого подреберья, чаще всего в проекции желчного пузыря (точка Кера), реже – в эпигастрии, может иметь режущий, колющий, раздирающий характер. Во время приступа пациент мечется в постели, не может найти положения тела, при котором боль уменьшится.

Характерна иррадиация боли в область правой лопатки, ключицы, надключичную зону, шею, плечо. Иногда боль отдает в область сердца и имитирует приступ стенокардии.

Эпизод печеночной колики сопровождается тошнотой, возможна необильная рвота желчью, не приносящая облегчения, вздутие живота. Неукротимая рвота при печеночной колике является диагностическим критерием вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс.

Наибольшая интенсивность боли наблюдается у пациентов с мелкими конкрементами в желчном пузыре. Это связано с тем, что возникновение болевого синдрома обусловлено не столько растяжением стенки пузыря камнями, сколько ее перерастяжением при закупорке протоков камнем и значительном повышении внутрипузырного давления.

Приступ печеночной колики может продолжаться от пятнадцати минут до 5-6 часов. Более длительный приступ болей может быть признаком осложнений, в частности – острого холецистита. Об этом же свидетельствует и значительная гипертермия – более 38°С. Обструкция желчевыводящих путей может привести к механической желтухе.

На консультации гастроэнтеролога у пациента с подозрением на печеночную колику проводится детальное физикальное обследование, изучение анамнестических данных. В анамнезе практически всегда имеются сведения о предшествующих приступах болей в правом подреберье различной интенсивности и продолжительности.

По мере прогрессирования желчнокаменной болезни эпизоды печеночной колики все чаще рецидивируют, интенсивность болевого синдрома нарастает, приступы приобретают затяжной характер.

У многих пациентов в анамнезе имеют место неспецифические признаки: диспепсические жалобы, ощущение тяжести в правом подреберье, особенно после погрешностей в диете.

При осмотре пациента определяется бледность кожных покровов, возможна иктеричность кожи и склер. Характерно вынужденное положение тела пациента: на боку с приведенными к животу ногами.

Пальпация живота позволяет выявить симптом мышечной защиты (напряжение мышц передней брюшной стенки), боль при прощупывании точки проекции желчного пузыря на вдохе (позитивный симптом Кера) и при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (признак Грекова-Ортнера); при глубокой пальпации точки Кера на вдохе пациент непроизвольно задерживает дыхание (позитивный симптом Мерфи). По окончании приступа (выходе конкремента) данные симптомы отсутствуют.

Высокоинформативным методом диагностики печеночной колики является УЗИ печени и желчного пузыря, желчевыводящих путей. При визуализации конкрементов, характерных признаков увеличения размеров пузыря и растяжения его стенок и наличии типичной клинической картины диагноз не вызывает затруднений.

В лабораторных анализах при печеночной колике у трети пациентов выявляется лейкоцитоз, у половины – увеличенная СОЭ.

Результаты общего анализа мочи без изменений, после приступа возможно обнаружение желчных пигментов (это является ранним признаком механической желтухи). У 20% пациентов определяется повышение амилазы мочи.

Однако лабораторных признаков, подтверждающих печеночную колику без присоединения холецистита, не существует.

Определенную роль в верификации диагноза играет обзорная рентгенография органов брюшной полости (но при наличии желчных конкрементов информативность данного метода не превышает 15% ввиду рентгеннегативности камней); также могут применяться радионуклидные методы.

При проведении внутривенной холецистографии признаком обструкции пузырного протока конкрементом является «отключенный» желчный пузырь. Для уточнения диагноза, определения количества камней и их примерной плотности выполняется КТ, МРТ печени и желчного пузыря.

Дифференциальная диагностика печеночной колики проводится в первую очередь с острым некалькулезным холециститом или обострением хронического, болевым синдромом при патологии почек и кишечника (почечной коликой, инвагинацией, спазмом кишечника и пр.), аппендицитом, панкреатитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Пациенты с диагнозом печеночной колики подлежат госпитализации в отделение гастроэнтерологии. В период приступа и в течение еще суток назначается полный голод, затем – диета №5. Со спазмолитической целью вводится один из препаратов: атропина сульфат, папаверин, платифиллин, дротаверин, гиосцина бутилбромид, мебеверин.

В случае тяжелого затянувшегося приступа применяется комбинация двух спазмолитиков с метоклопрамидом. Для купирования болевого синдрома внутримышечно вводится метамизол натрия, кетопрофен, кеторолак.

Если в течение шести часов болевой синдром не купируется, пациент должен быть госпитализирован в хирургическое отделение, где после консультации хирурга решается вопрос об оперативном лечении.

При частых рецидивах печеночной колики проводится холецистэктомия. Лапароскопическое вмешательство является стандартом лечения данной патологии и применяется в большинстве случаев.

Данный метод позволяет существенно сократить сроки лечения, обладает малой травматичностью, лучшим косметическим эффектом, а также предупреждает рецидивирование. Операция проводится в отдаленном периоде после приступа – через шесть-восемь недель.

При единичном эпизоде печеночной колики оправдана выжидательная тактика.

Прогноз и профилактика печеночной колики

При адекватном медикаментозном купировании приступа и своевременном проведении лапароскопической холецистэктомии прогноз благоприятный.

Профилактика печеночной колики заключается в нормализации массы тела пациента, адекватном режиме физической активности, соблюдении рекомендаций по рациональному питанию (исключение жирной пищи, избытка сладостей), в том числе по кратности приемов пищи (пациентам с диагностированными конкрементами в желчном пузыре необходимо принимать пищу каждые три-четыре часа). Обязателен достаточный водно-питьевой режим (следует употреблять не менее полутора литров воды в сутки) и исключение продолжительных периодов голода.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/hepatic-colic?PAGEN_2=3

СоветВрача24/7
Добавить комментарий