Показания к срочной операции при остром холецистите

Операция при холецистите, удаление желчного пузыря

Показания к срочной операции при остром холецистите

Холецистит — это распространенная патология желчного пузыря, занимающая вторую позицию среди заболеваний органов брюшной полости после аппендицита. При диагнозе холецистит операция проводится с целью удаления очага воспаления (то есть самого органа) как первоисточника патологии.

Перед проведением хирургического вмешательства важно убедиться в том, что желчные пути проходимы — это необходимо для свободного поступления желчи в кишечник. Такие аспекты, как наличие или отсутствие конкрементов в желчном пузыре и наличие приступов не имеют принципиального значения.

Первостепенную роль играет выраженность воспаления, его локализация и распространенность на близлежащие органы, а также признаки нарушения подачи желчи в двенадцатиперстную кишку.

В каких случаях можно обойтись без операции

Удаление желчного пузыря — это крайняя лечебная мера при холецистите. Операцию проводят только в тех случаях, когда заболевание нельзя устранить другим путем, с целью предупреждения саморазрушения организма.

Если отсутствуют острые признаки симптоматики заболеваний желчного пузыря, то без операции можно обойтись, попробовав скорректировать состояние назначением консервативной терапии, специальной диеты и физиопроцедур. Если эти мероприятия окажутся безуспешными либо состояние пациента начнет ухудшаться, назначается операция по удалению желчного пузыря или холецистэктомия.

Когда операция необходима

Показаниями к операции являются:

Калькулезный холецистит, или желчнокаменная болезнь, не является срочным показанием к операции. Если конкременты в желчном пузыре не опасны для здоровья больного в данный момент, то операцию можно провести планово.

Холецистэктомия в этом случае все равно необходима, так как в любую минуту один из камней может вызвать закупорку желчного протока и спровоцировать колику, и тогда операцию придется выполнять в экстренном порядке.

Что представляет собой удаление желчного пузыря

Лечение холецистита в хирургии может быть проведено с помощью холецистэктомии и холецитостомии.

Холецистэктомия — это операция, в ходе которой происходит полная резекция желчного пузыря.

Вмешательство может проводиться двумя методами:

  1. Лапароскопическая холецистэктомия осуществляется с помощью нескольких небольших проколов кожных покровов (их диаметр не превышает 1 см) и специфического манипуляционного оборудования и оптики. Эта методика считается наиболее щадящей, так как на туловище больного в дальнейшем не останется видимых следов, а реабилитационный период проходит быстрее и легче с минимальным риском осложнений.
  2. Открытая холецистэктомия — это классический вид хирургического вмешательства, который в настоящее время практикуется при экстренном состоянии больного или в тяжелых случаях заболевания. В ходе операции хирург делает широкий разрез на брюшной стенке, что необходимо для свободного доступа к пораженному органу. Путем открытой холецистэктомии обычно удаляют желчный пузырь с наличием конкрементов большого размера, при различных осложнениях заболевания.

Холецистостомия — это дренирование желчного пузыря с удалением желчи под обязательным наблюдением УЗИ. Инфицированная желчь может удаляться не только дренированием, но и лапароскопическим и лапаротомическим путем. Холецистостомия показана пациентам, оперативное лечение холецистита у которых нельзя провести путем холецистэктомии из-за сопутствующих соматических патологий.

Подготовка к хирургическому вмешательству

Предоперационная подготовка больного должна включать в себя следующий перечень исследований:

  • общий анализ крови и мочи, особенное внимание уделяется СОЭ;
  • биохимия крови с обязательным исследованием АсаТ, АлаТ, К, Nа, Cl, мочевины, билирубина, фосфатазы, белка, холестерина, глюкозы, фибриногена;
  • анализ на гепатит, сифилис, ВИЧ-инфекцию, резус-фактор;
  • ЭКГ;
  • ЭДГС;
  • коагулограмма;
  • флюорография.

Также потребуется медицинское заключение от терапевта и стоматолога.

Перед операцией хирург проводит осмотр пациента, поступившего в стационар, изучает историю болезни и оценивает результаты инструментальных и лабораторных исследований, выбирает необходимый вариант хирургического вмешательства в конкретном случае, учитывая все риски и преимущества метода.

Накануне операции, с 18 часов вечера, больному запрещено принимать какую-либо пищу, перед сном проводится очистительная клизма. После пробуждения пациенту запрещено пить. Утром клизма проводится вторично, после чего он отправляется на операционный стол.

Как проходит операция

Лапароскопическая холецистэктомия проводится под общей (эндотрахеальной) анестезией. Чтобы улучшить видимость оперируемой области в брюшной полости, оперирующий хирург с помощью специфического инструмента вводит в брюшную полость газ. Производятся 4 небольших надреза, через которые фиксируются манипуляционные инструменты и видеокамера.

При холецистите операция на желчном пузыре направлена на его удаление, и для того, чтобы убрать орган из брюшной полости, хирург должен отсечь пузырный отток и расположенные рядом артерии.

Чтобы исключить массивную кровопотерю при оперативном лечении холецистита, проводится наложение специальных металлических клипс. Через самый крупный разрез на брюшной стенке пораженный орган извлекается наружу, после чего сразу же прокладывается дренаж, а ранки зашиваются.

Если при холецистите в ходе операции врач обнаружит серьезный воспалительный процесс в брюшной полости с вовлечением желчного пузыря, при напряжении органа, наличии спаечного процесса и прироста близлежащих органов завершить лапароскопическую холецистэктомию не удастся. При таком виде хирургического вмешательства и на фоне подобных осложнений риск повреждения расположенных рядом органов слишком высок.

В этом случае врач принимает решение немедленно начать открытую холецистэктомию или полостную операцию (показания к ней будут теми же, что и обнаруженные осложнения). Поэтому накануне операции каждого больного предупреждают о вероятности экстренной ситуации в ходе лапароскопической холецистэктомии и последующем полостном хирургическом вмешательстве.

В ходе открытой холецистэктомии врач производит разрез 15 см на брюшной стенке, с правой стороны от ребер. Ткани и мышцы отводятся назад и фиксируются для облегчения доступа к оперируемому органу.

Кровеносные сосуды, пузырные протоки и артерии отсекаются от желчного пузыря, орган извлекается наружу. Желчный проток проверяется на присутствие конкрементов. На несколько дней вставляется дренажная трубка, необходимая для оттока жидкости. Разрез ушивают. Открытая холецистэктомия продолжается примерно 1-2 часа.

Послеоперационный период

Лечение холецистита после удаления желчного пузыря продолжается. Последующая терапия направлена на корректировку метаболических изменений и профилактику послеоперационных осложнений.

Лечебные мероприятия после операции основаны на инфузионной терапии, с введением в организм больного коллоидных и кристаллоидных растворов, аминокислот и калия хлорида. Инфузионное лечение составляет от 2 до 2,5 литров лекарственной жидкости в сутки в среднем в течение 3 дней.

Введение на операционном столе препаратов антимикробного действия следует продолжить в послеоперационном периоде еще на протяжении 7 суток с профилактической целью против гнойных осложнений в операционной ране или органах брюшной полости. После операции также важен контроль отделяемого по дренажу Спасокукоцкого и общего желчного протока.

Также обязательно проведение ультразвукового исследования, особенно при подозрении на формирование абсцесса или иного образования в брюшной полости. При скоплении жидкого содержимого в подпеченочном пространстве проводится пункция и отсасывание содержимого под наблюдением УЗИ.

При диагнозе «острый холецистит» после операции ориентировочный срок потери трудоспособности составляет 2-3 недели. Прогноз вполне благоприятный, летальных исходов — менее 2%. Обычно эта цифра связана с преклонным возрастом пациента или тяжелыми сопутствующими соматическим патологиями. Поэтому своевременное обнаружение и лечение холецистита является важным профилактическим методом.

Питание

После операции на желчном пузыре пациент некоторое время находится на стационарном лечении под наблюдением медицинского персонала. С этого момента он начнет получать питание, направленное на исключение большой нагрузки на пищеварительный тракт.

При этом важно, чтобы в послеоперационный период организм больного получал необходимое количество питательных веществ и энергии. Подробнее о питании после холецистэктомии →

Итак, в первые 24 часа после холецистэктомии рекомендуется полный голод. Со второго дня пациенту будет предложена протертая пища из овощей, морс или компот. На третий день разрешены легкие кисломолочные продукты — йогурт или кефир, молочный суп, кисель. С четвертого дня пищевой рацион начинают расширять, добавляя в него сырые фрукты и овощи, мясные блюда.

Если реабилитационный период протекает без осложнений, через 7 дней пациент полностью переходит на диету № 5. Основной задачей этой системы питания является щадящая нагрузка на печень и нормальное функционирование органов пищеварительного тракта.

В основе диетического стола № 5 можно выделить следующие принципы:

  1. Суточная калорийность 2400-2800 ккал. Точная цифра зависит от пола, веса, возраста и состояния здоровья больного.
  2. Потребление питательных веществ в определенном соотношении: белки растительного и животного происхождения в пропорциях 50/50, до 80 гр, жиры растительного и животного происхождения в пропорциях 30/70, до 90 гр, углеводы, преимущественно сложные, до 350 гр.
  1. Соблюдение питьевого режима — не менее 1,5 литров чистой воды в день.
  2. Ограничение потребления соли до 10 гр в сутки.
  3. Блюда при диетическом столе № 5 должны быть приготовлены щадящими способами. Сырыми можно есть только овощи и фрукты, не попавшие под запрет диеты. В остальных случаях должна проводиться термическая обработка продуктов в виде тушения, варки, запекания.
  4. Пищу важно употреблять в теплом виде.

Возможные осложнения

После холецистэктомии возможны ранние, поздние и послеоперационные осложнения.

К ранним осложнениям относится кровотечение, возникшее на фоне соскальзывания лигатуры или металлических клипс, наложенных на кровеносные сосуды, а также из-за возникших трудностей в извлечении желчного пузыря из брюшной полости, например, в результате спаечного приращения близлежащих органов или при наличии слишком крупных конкрементов в органе.

В случае кровотечения проводится повторная операция, направленная на его устранение и удаление крови из брюшной полости. Возможно переливание крови или плазмы, инфузионная терапия коллоидными и солевыми растворами.

Также ранним осложнением может быть желчный перитонит, возникающий в результате попадания желчи в брюшную полость, поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы с соответствующей симптоматикой. В этих случаях тоже необходима повторная операция, в ходе которой вскрываются гнойники, удаляются последствия, восстанавливается дренирование желчи. Обязательно назначается антибиотикотерапия.

Поздним осложнением холецистэктомии может стать механическая желтуха. Это состояние развивается в результате рубцевания желчных протоков, появления опухолей неясного генеза или конкрементов в желчных путях.

Чтобы нормализовать отток желчи, необходима повторная операция. Реже у пациента диагностируются наружные желчные свищи, которые появляются после травмы желчного протока, что тоже требует хирургического вмешательства.

Послеоперационными осложнениями после резекции желчного пузыря являются неправильная перевязка пузырного протока, повреждение воротной и печеночной вены. Повреждение воротной вены часто становится причиной летального исхода пациента на операционном столе.

Чтобы снизить вероятность этого, важно обращаться в специализированное медицинское учреждение для проведения холецистэктомии квалифицированными хирургами, знающими правила и технику операционного вмешательства.

Снизить риск осложнений в результате холецистэктомии несложно. Главное пройти полное диагностическое обследование перед операцией и выяснить, имеются ли противопоказания к ее проведению. Саму процедуру нужно доверить только опытному хирургу. Избежать поздних осложнений можно, соблюдая специальную диету и здоровый образ жизни.

Ольга Рогожкина, врач,
специально для Zhkt.ru

об удалении желчного пузыря

  • камни в желчном пузыре
  • лапароскопия
  • холецистит
  • холецистэктомия

Изменить город

Источник: https://zhkt.ru/zhelchniy/holecistit/operaciya-na-zhelchnom-puzyre.html

Хирургическое лечение. Показания к оперативному лечению при остром холецистите:

Показания к срочной операции при остром холецистите

Показания к оперативному лечению при остром холецистите:

1. Перитонит;

2. Неэффективность консервативной терапии в течение 72 часов;

3. Осложнения острого холецистита (абсцедирование);

4. Сочетание острого холецистита с острым панкреатитом.

Все операции, при остром холецистите в зависимости от срока их выполнения от момента поступления больного в стационар разделяются на неотложные, срочные, отсроченные и плановые.

1. Неотложные операции выполняются у больных с острым холециститом, осложненным перитонитом. Неотложные операции выполняются в любое время суток в сроки до 3-х часов с момента госпитализации больного в стационар, необходимых для предоперационной подготовки, проведения минимально достаточных диагностических исследований, а так же организации операционной.

Срочные операции выполняются при сохранении или нарастании местных признаков острого холецистита и системных нарушений, связанных с эндогенной интоксикацией, в течение первых 24–48 часов после поступления, желательно в дневное время.

При подозрении ни септический холангит, когда в клинической картине нарастают признаки эндотоксикоза в виде триады Шарко (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха) или пентады Рейнольдса (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха, артериальная гипотензия и нарушение сознания) вследствие развития септического шока. Срок выполнения срочной операции должен быть ограничен до 1-х суток.

Отсроченные операции выполняются в сроки 3–10 суток с момента госпитализации пациентов, которым была показана срочная операция, но которые по тем или иным причинам от нее отказались, а впоследствии согласились в связи с ухудшением общего состояния. Операции, проводимые в этот срок, не относятся к плановым, так как даже спустя 8–10 дней от начала заболевания у 40–50 % больных обнаруживаются деструктивные формы холецистита.

Плановые операции выполняются пациентам с желчно-каменной болезнью через 1–3 мес. после купирования приступа острого холецистита.

Перед операцией в обязательном порядке производится опорожнение желудка через введенный зонд, мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. За 30–40 минут до операции с превентивной целью вводятся антибиотики.

Выбор метода и объем оперативного вмешательства определяется характером и выраженностью местных изменений со стороны желчного пузыря или его осложнений, возрастом и функциональным состоянием больного, а также квалификацией хирургической бригады.

Операция по поводу острого холецистита выполняется в условиях эндотрахеального наркоза с миорелаксацией.

Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого холецистита у лиц старческого возраста или у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или с другими острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушениями ритма и др.

), чем обусловлена крайняя тяжесть состояния пациентов, решается индивидуально с участием анестезиологов. В этих случаях для выполнения минимального хирургического вмешательства – холецистостомии – возможно использование местной инфильтрационной анестезии.

Операция выполняется, как правило, через срединный лапаротомный доступ. В некоторых случаях, в частности у ранее оперированных пациентов, в случае подозрения на околопузырный абсцесс и пр. допустим разрез в правом подреберье.

При обнаружении разлитого перитонита показано расширение доступа оперативного вмешательства для адекватной санации и дренирования брюшной полости.

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений целесообразно назначение клексана в пред- и послеоперационном периоде в дозировке 40 мг.

Интраоперационные методы исследования

1. Пальпация желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков

2. Зондирование желчных протоков

3. Холангиоскопия и интраоперационная холангиография

4. Биопсия печени

Проводится обследование панкреатобилиарной зоны, включая осмотр поджелудочной железы через малый сальник или отверстие в желудочно-ободочной связке, желудка на предмет воспалительных, рубцовых, кистозных или опухолевых изменений. Осмотр и пальпация желчного пузыря, гепатикохоледоха, головки поджелудочной железы.

При простом (катаральном) или флегмонозном холецистите с наличием местного реактивного выпота или без него выполняется типичная (антеградная или ретроградная) холецистэктомия.

При выявлении напряженного инфильтрированного желчного пузыря проводится его пункция толстой иглой с последующим удалением содержимого.

Выпот осушается, к ложу желчного пузыря в правом подпеченочном пространстве через отдельный прокол тканей брюшной стенки вводится контрольный дренаж. При отсутствии желчеистечения дренаж из брюшной полости удаляется на 2–3 сутки.

Альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство. Противопоказанием (относительным) для завершения холецистэктомии лапароскопическим методом является выявление разлитого перитонита, гангренозного холецистита, плотного воспалительного околопузырного инфильтрата или абсцесса.

При затруднении выделения и верификации желчных структур из инфильтрата или воспалительных сращений в области пузырного и печеночных протоков желчный пузырь удаляется «от дна « или открытым способом на пальце. Ориентацию облегчает выполнение холецистохолангиографии.

При обнаружении небольшого, склерозированного или расположенного внутрипеченочно нефункционирующего желчного пузыря, а также у больных циррозом печени, когда традиционное полное удаление желчного пузыря технически сложно и опасно неуправляемым кровотечением из ложа, целесообразно выполнять операцию типа мукоклазии.

Пациентам преклонного возраста, у которых острый холецистит с выраженной интоксикацией сочетается с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или больным любого возраста с острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушениями ритма и др.

), которые обуславливают крайнюю тяжесть состояния, выполняется наиболее безопасное вмешательство – холецистостомия путем открытого минилапаротомного доступа в правом подреберье под местной анестезией или путем пункции и дренирования желчного пузыря под ультразвуковым или лапароскопическим контролем.

Противопоказанием для формирования холецистостомы являются гангренозно измененный желчный пузырь и разлитой перитонит.

В затруднительной ситуации, связанной с выраженными воспалительными изменениями со стороны желчного пузыря и затруднением верификации структур гепатодуоденальной связки во избежание жизнеугражающих интраоперационных повреждений рекомендуется также выполнять холецистостомию в качестве первого этапа перед повторным радикальным вмешательством.

Через 6–8 месяцев этим пациентам выполняется плановая холецистэктомия. Если выполнение радикального вмешательства связано с повышенным риском развития осложнений и декомпенсации сопутствующих заболеваний, то холецистостомический дренаж удаляется или оставляется.

После удаления дренажа из желчного пузыря в 50 % случаев в течение нескольких лет развивается рецидив холецистолитиаза.

Перфорация желчного пузыря является осложнением острого холецистита. Перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость встречается только у 1 % пациентов. В этом случае имеется клиническая картина перитонита и пациенты нуждаются в выполнении неотложной операции.

При остром холецистите, показаниями к холедохотомии являются:

абсолютные:

· наличие пальпируемых конкрементов в гепатикохоледохе;

· конкременты в гепатикохоледохе, выявленные с помощью других методов исследования (УЗИ, РХПГ и т. д.);

· гнойный холангит;

· наличие холедоходигестивных свищей;

· значительное расширение холедоха свыше 1,5 см в диаметре;

· относительные показания к холедохотомии, являются одновременно показаниями к интраоперационной холангиографии;

· наличие желтухи в анамнезе или в момент операции;

· мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном протоке;

· утолщение стенок гепатикохоледоха, свидетельствующее о наличии холангита в анамнезе;

· умеренное расширение гепатикохоледоха до 1,5 см в диаметре;

Показанием к холангиографии также является подозрение на аномалию в анатомии желчевыводящей системы.

Холедохотомия завершается обязательным наружным дренированием холедоха.

Альтернативой рентгеноконтрастного метода исследования желчных протоков во время операции является холангиоскопия. Условие, при котором возможно ее выполнение – расширение холедоха более 10 мм с учетом того, что внешний размер современных холангиоскопов равен 3–6 мм.

Дренирование брюшной полости после операции осуществляется с помощью только трубчатых дренажей.

Источник: https://studopedia.su/10_73434_hirurgicheskoe-lechenie.html

Лечение холецистита. Операции при холецистите

Показания к срочной операции при остром холецистите

Все больные острым холециститом должны находиться под наблюдением в хирургических стационарах, поскольку динамика развития воспалительного процесса заранее не может быть предопределена и в случае развития тяжелых осложнений оставление больных па дому может привести к непоправимым последствиям.

При наличии перфоративного или гангренозного холецистита с выраженной клиникой перитонита и тяжелой обшей интоксикацией показана экстренная операция тотчас по поступлении больных в стационар.

При острых холециститах, не сопровождающихся разлитым перитонитом, сразу же должно быть назначено консервативное лечение, направленное на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление оттока желчи (покой, антибиотики, спазмолитики, дезинтоксикационная терапия), и установлено динамическое наблюдение хирургов за больным. Если в течение 48—72 ч после поступления заметного улучшения в состоянии больного не происходит, показано срочное оперативное вмешательство.

При ухудшении клинической картины его следует предпринимать раньше, не дожидаясь указанного срока. Она должна выполняться хирургами, имеющими опыт в желчной хирургии с применением всех современных методов.

Необходимо учитывать, что у больных пожилого, особенно старческого возраста деструктивные формы холецистита встречаются чаще, причем заболевание нередко протекает со стертой клинической картиной, без выраженных перитонеальных симптомов.

Активная хирургическая тактика по отношению к больным с неблагоприятным течением заболевания обусловлена возможностью развития тяжелых гнойных осложнений: гнойного холангита. абсцессов печени, подпечепочных и поддиафрагмальных абсцессов.

Значительно отягощая состояние больных, они ухудшают результаты хирургического лечения.

Тем не менее необходимо помнить, что у недостаточно обследованного и плохо подготовленного больного всякая срочная операция по поводу острого холецистита всегда является опасным вмешательством, поэтому иногда безопаснее отложить ее.

При благоприятном течении заболевания после стихания острых явлений холецистита больных необходимо всесторонне обследовать (обязательно выполнение холеграфии). При подтверждении диагноза холецистита н отсутствии противопоказаний (тяжелая сердечно-сосудистая или легочная недостаточность) назначают хирургическое лечение.

Операцию производят спустя 2— 3 нед после приступа, основываясь на том, что к этому сроку воспалительные изменении в пузыре в основном ликвидируются и создаются наиболее благоприятные условия для хирургического вмешательства.

Отказ от операции не может считаться правильным, поскольку повторные обострения заболевания неизбежны, а каждый последующий приступ холецистита, сопровождаясь изменениями печени (гепатит), поджелудочной железы (панкреатит) или развитием других осложнений холецистита, ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения.

Основным хирургическим вмешательством при острых холециститах является холецистэктомия. Удаление желчного пузыря выполняют от шейки или от его дна.

Первый способ предпочтительней, так как позволяет сразу же пережать пузырный проток, что предупреждает попадание мелких конкрементов в гепатикохоледох, а предварительная перевязка a. cystica даст возможность удалить желчный пузырь почти бескровно.

Если это не удается (наличие воспалительных инфильтратов, рубцов в области шейки желчного пузыря), то следует переходить к удалению желчного пузыря от дна. В технически сложных случаях предварительно производят пункцию пузыря толстой иглой, соединенной с отсосом, и отсасывают гнойную желчь.

Иногда прибегают к вскрытию просвета пузыря, удалению его содержимого и всех конкрементов и затем уже последовательно иссекают резко измененные стенки пузыря по введенному в его полость пальцу.

В тех случаях, когда вынужденно оставляют инфундибулярную часть пузыря, слизистую оболочку выжигают термокаутером или коагулируют (демукоклазия), дренируя или ушивая оставшуюся часть пузыря. При водянке желчного пузыря также показана холецистэктомия в связи с необратимостью происшедших изменений и опасностью инфицировании содержимого с развитием эмпиемы.

Во время холецистэктомии необходимо во всех случаях убедиться в отсутствии изменении внепечеи очных желчных протоков. Для этого недостаточно осмотра и пальпации гепатнкохоледох а.

Как минимум должны быть проведены измерение его диаметра (в норме диаметр протока не превышает 8—9 мм), трансиллюминация протоков и рентгеноконтрастное исследование. Измерению давления в протоках (холангноманометрни) в настоящее время не придают самостоятельного значения.

Хол ангиография позволяет выявить расширение как вне-, так и внутрипеченочных протоков, наличие препятствий в них, а также сулить о характере поступления контрастного вешества в двенадцатиперстную кишку (стриктура фатерова сосочка).

В отдельных случаях для установления характера патологии гепатикохоледоха (камни, опухоль, рубцы) приходится прибегать к его вскрытию (диагностическая холедохотомия) и производить дополнительное исследование с помощью специальных зондов или же холедохо либо фиброхоледохоскопию.

Если во время операции выясняется, что имеются изменения во внепеченочных желчных протоках, то, помимо холецнстэктомии, производят вмешательства и на гепатикохоледохе. При гнойном холангите после вскрытия общего желчного протока его дренируют.

Для этой цели используют различные резиновые или синтетические дренажи. В случаях холедохолитиаза производят вскрытие холедоха и супрадуоденалной части н удаление камней с помощью специальных ложечек и щипцов или эластического зонда с раздувной манжеткой. Рану стенки протока ушивают наглухо.

При множественных мелких камнях и «замазке», а также при неуверенности в удалении всех конкрементов вмешательство следует заканчивать наружным дренированием протока.

Для удаления вколоченных камней фатерова сосочка производит дуоденотомию и рассечение устья сосочка (плпиллотомия), после чего конкремент обычно легко извлекается. Рану двенадцатиперстной кишки ушивают двухрядными швами.

При неустранимом препятствии общего желчного протока в связи с протяженной рубцовой стриктурой его терминального отдела производят постоянное внутреннее дренирование путем наложения холедоходуодено- или холедохоеюноанастомоза.

Острый холецистит нередко осложняется обтурационной желтухой, чаще развивающейся на почве холедохолитиаза или сдавления общего желчного протока головкой поджелудочной железы при сопутствующем панкреатите.

Использование в этих случаях холецистэктомии в сочетании с наружным временным дренированием холсдоха быстро приводит к ликвидации желтухи.

В более редких случаях выполняют холецистостомию — небольшую но объему, технически простую и не занимающую много времени паллиативную операцию.

Обычно к этому вынуждает тяжелое состояние больного (выраженная интоксикация, тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации) или невозможность выполнения холецистэктомии в связи с далеко зашедшими воспалительными изменениями желчного пузыря и окружающих органов (наличие распространенного инфильтрата).

Наложение наружного свища желчного пузыря может быть предпринято также в связи с неподходящими условиями операции (ночное время, отсутствие необходимого инструментария) или недостаточной квалификации хирурга как технически простое вмешательство, спасающее в подобной ситуации жизнь больного. Холецистостомия обычно не излечивает больного, так как при сохранении желчного пузыря по-прежнему имеются условия для повторного камнеобразования. Кроме того, после нее остается наружный желчный свищ, для ликвидации которого требуется повторная операция.

– Также рекомендуем “Хронический калькулезный холецистит. Клиника и диагностика калькулезного холецистита”

Оглавление темы “Болезни печени и желчного пузыря”:
1. Хирургические заболевания печени. Нагноительные заболевания печени
2. Воспалительные заболевания печени. Непаразитарные кисты печени
3. Эхинококкоз. Клиника и диагностика эхинококкоза печени
4. Лечение эхинококкоза печени. Альвеококкоз
5. Клиника и диагностика альвеококкоза. Лечение альвеококкоза печени
6. Доброкачественные опухоли печени. Первичный рак печени
7. Клиника первичного рака печени. Диагностика и лечение рака печени
8. Исследование желчного пузыря. Холецистография и холангиография
9. Лечение холецистита. Операции при холецистите
10. Хронический калькулезный холецистит. Клиника и диагностика калькулезного холецистита

Источник: https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/951.html

Что такое холецистэктомия – когда и как проводят операцию

Показания к срочной операции при остром холецистите

Болезни желчного пузыря редко лечатся консервативно. Холецистэктомия, в ходе которой орган удаляется, пока единственный метод стопроцентного избавления от желчных камней, полипов, опухолей.

Обычно операцию планируют и проводят лапароскопическим методом. К тому же цены на лапароскопию сравнялись с операциями старым методом.

При наличии показаний, а также в экстренных ситуациях, показана лапаротомия – оперативное вмешательство через большой разрез.

Зачем нужна холецистэктомия

Один из жизненно необходимых процессов для организма человека – пищеварение. Без питательных веществ, витаминов, микроэлементов невозможно здоровое существование. Переработка пищи состоит из множества химических реакций, от результата которых зависит общее состояние человека.

Важным звеном в пищеварительной цепочке является желчный пузырь. Он работает под контролем гормонов и ферментов в «тандеме» с печенью и кишечником. Накопление и обработка желчи – главная задача органа. За день здоровый ЖП пропускает через себя 2 л печеночного секрета, порционно выбрасывая его в желудок.

Желчь имеет сложный состав, на качество которого влияют различные факторы. Изменения в обменных процессах, длительный застой в полости ЖП, воспалительные процессы приводят к развитию болезней.

На начальных стадиях большинство из них протекает бессимптомно, что становится причиной позднего обнаружения патологии, когда коррекцией питания уже ничего не изменить.

В этом случае патологический процесс практически невозможно остановить.

Формирование конкрементов (при ЖКБ) – одна из самых частых и коварных патологий. Даже после успешных попыток очистить ЖП от камней, они гарантированно появятся снова.

Поэтому, для медицинских специалистов удаление желчного пузыря (холецистэктомия) на сегодня является единственным надежным способом избавиться от болезни и предупредить осложнения, которые опасны для жизни пациента.

Показания к проведению

Решение об удалении желчного пузыря хирург принимает при диагностировании следующих заболеваний:

Название патологииОписаниеОсложнения нелеченных форм
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)Характеризуется образованием камней в полости пузыряОстрый холецистит, миграция камней в желчные протоки с последующей их закупоркой, эмпиема желчного пузыря, пробитие камнем стенки, перитонит
Полипы желчного пузыряРазрастание клеток слизистой, железистой ткани, как реакция на воспаление, заражение паразитами, нарушение обмена холестеринаМалигнизация (перерождение) полипа в злокачественное новообразование – рак ЖП
ХолангитВоспаление слизистой желчных протоковМеханическая желтуха, конкременты в желчевыводящих путях, абсцесс печени, билиарнозависимый панкреатит
Рак желчного пузыряНовообразования онкологического генеза появляются при активном разрастании раковых клетокМетастазы (вторичные опухоли), перекрытие протока, в запущенных случаях возможен летальный исход

Перечисленные осложнения болезней желчного – это показания для экстренного проведения холецистэктомии. Орган удаляют, если он утратил свои функции.

Вялым и атоничным пузырь может стать при отложении в его стенках солей кальция, холестерина. При длительно нефункционирующем желчном пузыре появляются спайки и рубцы в окружающих тканей. Это затрудняет проведение операции, и увеличивает риск травматизации желчных протоков. Поэтому лечение проводят как можно быстрее.

Иногда потребность в операции возникает в детском возрасте. В редких случаях желчнокаменная болезнь или новообразования диагностируют у детей. Развитию ЖКБ чаще всего способствуют врожденные аномалии желчного пузыря (загиб, удвоение и другие), а опухоли имеют неясную этиологию.

Противопоказания

Несмотря на важность холецистэктомии, при особых состояниях оперативное вмешательство не проводят, а состояние поддерживают лекарствами и диетическим питанием. Противопоказаниями к хирургическому лечению являются:

  • декомпенсированная сердечная недостаточность, инсульт;
  • пониженная свертываемость крови, гемофилия;
  • беременность;
  • абсолютная деструкция органа;
  • разлитой перитонит;
  • гематомы или скопление лимфы в передней брюшной стенке;
  • сильный воспалительный процесс на стыке ЖП и протока.

Обострение хронических болезней и острые инфекции являются поводом для переноса даты операции. Отложить холецистэктомию могут по следующим причинам:

  • при выраженном воспалении в протоках или поджелудочной железе;
  • высокая степень ожирения;
  • множество спаек в брюшной полости;
  • механическая желтуха.

Холецистэктомия назначается с осторожностью при циррозе, язве желудка и 12-перстной кишки. Если полость пузыря наполнена инфицированной желчью и гноем, его дренируют проведением хирургической манипуляции, которая правильно называется холецистостомия (холецистомия – ошибочное название).

Под контролем ультразвука во время холецистоскопии устанавливается холецистостома, через которую откачивают гнойный секрет и устраняют пузырную гипертензию.

После очищения пузыря, рассматривают целесообразность его удаления (холецистэктомия). Но если развивается жизнеугрожающее состояние, все относительные противопоказания отходят на второй план.

Решение об операции хирург принимает, если холецистэктомия является единственным способом спасения жизни больного.

Типы оперативного вмешательства

Холецистэктомия называется плановой, если проводится предоперационная подготовка. Срочная холецистэктомия по неотложным показаниям называется экстренной. По способу проведения различают полостную, эндоскопическую (лапароскопию), SILS-методику и удаление из мини-доступа.

Лапароскопическая холецистэктомия

С появлением новых медицинских технологий у хирургов появилась возможность проводить малоинвазивные операции. Для лапароскопической холецистэктомии не нужен разрез на животе, необходимые манипуляции проводятся через 3 небольших прокола. Они необходимы для введения в брюшную полость лапароскопа и манипуляторов.

Лапароскопическая холецистэктомия весьма болезненна, поэтому проводится под общим наркозом, встречаются случаи применения эпидуральной анестезии. Эндоскопическое оборудование оснащено видеооборудованием, которое, благодаря совершенной оптике и цифровой матрице, в десятки раз увеличивают место операции и выводят его на экран монитора.

Чтобы улучшить видимость и отодвинуть друг от друга органы, в брюшную полость нагнетается теплый углекислый газ. Ловкими и отточенными движениями, наблюдая за происходящим на экране, хирург иссекает пораженный орган, проводит все завершающие внутриполостные манипуляции. По окончании операции троакары извлекают, на разрезы накладывают швы и антисептическую повязку.

После успешно проведенной лапароскопической холецистэктомии, больной быстро восстанавливается. После 2-3 дней в стационаре и 5-4 суток дома, человек возвращается к привычной жизни.

Лапаротомия

Открытая холецистэктомия – это традиционная хирургия. Для удаления пузыря требуется значительное рассечение передней брюшной стенки, чаще всего под правым ребром. Длина разреза 15-20 см.

Для пациента это означает длительное восстановление, для хирурга – хороший доступ и возможность контролировать операцию.

Тактильный контакт с тканями и обширный обзор позволяет выполнять сложные манипуляции.

Полостная холецистэктомия проводится в исключительных случаях из-за длительной реабилитации, большего риска послеоперационных осложнений. Для некоторых больных имеет значение эстетическая проблема – после открытой холецистэктомии остается большой некрасивый шрам.

Мини-доступ

При использовании данного способа, холецистэктомия проводится через небольшое трепанационное окно – 3-4 см.

В маленький разрез устанавливают систему ранорасширителей для улучшения обзора и обеспечения пространства для проведения внутриполостных процедур. Из мини-доступа хирурги имеют возможность работать на глубине 20 см.

Для пациента маленький разрез означает сокращение периода реабилитации, минимальную травматичность при наличии противопоказаний к лапароскопии.

SILS-холецистэктомия

Новая разновидность лапароскопической холецистэктомии, для проведения которой достаточно одного двух сантиметрового прокола в области пупка. В него устанавливают латексный монопорт с 4 «входами» для видеокамеры, инструментов и подачи газа.

Через единственный разрез пузырь полностью удаляется, а после извлечения оборудования, пупочное кольцо обязательно ушивается для предотвращения образования пупочной грыжи.

Больные после таких операций восстанавливаются в течение нескольких дней и практически не испытывают послеоперационных болей.

Подготовка к холецистэктомии

Подготовительный период начинается за неделю до операции. Врач осматривает пациента и назначает контрольное обследование:

  • анализ крови на группу крови, резус-фактор;
  • биохимическое исследование;
  • общий анализ мочи;
  • определение свертываемости крови;
  • ЭКГ, флюорографию;
  • УЗИ брюшной полости;
  • МРТ и КТ при необходимости.

Возможно, понадобится дуоденальное зондирование с последующим изучением состава желчного секрета. При подозрении на раковое новообразование, нужна консультация онколога.

Параллельно решается вопрос о виде обезболивания. Анестезиологу важно знать о наличии аллергии на лекарственные препараты. Для особо тревожных пациентов проводится психологическая подготовка.

За 7 дней до операции больного переводят на щадящую диету, исключающую продукты, усиливающие газообразование в кишечнике.

Предоперационный рацион состоит из жидких каш, нежирных кисломолочных продуктов, сухого печенья. Пить разрешается только воду без газа, отвар шиповника, некрепкий чайный напиток без сахара.

Накануне вечером необходимо очистить кишечник клизмой, но за 8 часов до операции употреблять жидкость и еду нельзя.

Как удаляют желчный пузырь

Независимо от способа проведения холецистэктомии, резекция больного органа проводится по схожей схеме. Желчный пузырь иссекают по направлению от шейки, предварительно зажав пузырный проток и кровеносные сосуды. Если доступа к нужной части желчного нет, удаление начинают с широкой части (дна).

Протоки исследуют на проходимость. Если обнаруживают твердые образования, их извлекают, тем самым восстанавливая просвет для свободного прохождения желчи. Хирург накладывает внутренние швы с использованием саморассасывающихся нитей. После операции желчь будет поступать по протокам напрямую в 12-перстную кишку. Холецистэктомия проводится в пределах 1,5-6 часов.

Цена операции

Стоимость хирургического лечения зависит от уровня клиники, вида анестезии и способа проведения операции.

Тип хирургического леченияСредняя цена по Москве
Открытая холецистэктомия65 000 руб.
ЛХЭ операция (лапароскопическая холецистэктомия)85 000 руб.
Мини-доступ61 000 руб.
SILS100 000 руб.

В каждом персональном случае стоимость операции отличается даже в стенах одной клиники.

Восстановление после удаления желчного пузыря

Реабилитационный период после холецистэктомии продолжается до 2 лет. В течение этого времени пищеварение перестраивается, органы и железы приспосабливаются «обходиться» без желчного пузыря. Если человек не будет нарушать диету, соблюдать врачебные рекомендации, вести умеренно активный образ жизни, то испытывать дискомфорта и болей в позднем послеоперационном периоде он не будет.

Возможные последствия

По наблюдениям специалистов, около 40 % прооперированных жалуются на тяжесть в правом подреберье, признаки диспепсического расстройства (изжогу, тошноту, изжогу). Это симптомы самого распространенного операционного осложнения – постхолецистэктомического синдрома.

Человек может замечать регулярное появление горечи во рту, если часть желчи попадает в полость желудка. Нарушая врачебные рекомендации, прооперированный рискует спровоцировать воспаление. Опасная реакция может распространиться по всему пищеварительному тракту, сопровождаясь интоксикацией организма.

Если не носить послеоперационный бандаж, может появиться вентральная грыжа. Подозрение на развитие осложнений возникает, если повышается температура тела, появляются сильные боли в животе, может пожелтеть кожа. Подобная симптоматика указывает на необходимость срочного обращения к врачу.

Выводы

Сама по себе успешно проведенная холецистэктомия не гарантирует полного выздоровления. Залогом хорошего самочувствия и положительного прогноза станет осознание необходимости пожизненного соблюдения диеты и дробного режима питания. Облегчая работу своей пищеварительной системы, человек получает прекрасную возможность жить полноценной жизнью без желчного пузыря.

Источник: https://puzyr.info/chto-takoe-holetsistektomiya-kogda-i-kak-provodyat-operatsiyu/

Показания к хирургическому лечению острого холецистита

Показания к срочной операции при остром холецистите

Операции при остром холецистите бывают экстренными, срочными и плановыми.(Приложение 3)

Экстренные операции выполняются немедленно или в первые 3 часа после установления диагноза.

Показаниями к экстренной операции являются:

1) деструктивные формы острого холецистита (флегмонозный, гангренозный);

2) острый холецистит, осложненный перфорацией стенки желчного пузыря;

3) острый холецистит, осложненный развитием перитонита (местного, разлитого, диффузного).

Срочные операции выполняются через 24-48 часов после установления диагноза.

Показаниями к срочной операции являются:

1) безуспешность консервативного лечения, которое не приводит к обратному развитию воспалительных изменений в желчном пузыре и при этом нарастают как местные, так и общие признаки острого холецистита;

2) осложненные формы острого холецистита (эмпиема желчного пузыря, перипузырный инфильтрат, подпеченочный абсцесс, нарастающая желтуха вследствие обтурации желчных протоков или холангита, прогрессирующий гепатит, абсцессы печени, острый холепанкреатит).

Больные, у которых в результате комплексной консервативной терапии стихают местные и общие признаки острого холецистита, подлежат обследованию, проводимому параллельно с консервативным лечением, и плановому хирургическому лечению.

Конкретные показания к плановой операции определяются на основании данных обследования, свидетельствующих о наличии желчно-каменной болезни, хронического холецистита и вовлечении в хронический воспалительный и рубцово-спаечный процесс других органов брюшной полости.[10]

Летальность после холецистэктомии, выполненной по поводу острого холецистита, составляет 6 — 8%, достигая у лиц пожилого и старческого воз­раста 15-20%.

Профилактика острого холецистита

Профилактика острого холецистита заключается в предупреждении камнеобразования в желчном пузыре, а если камни все же образовались, в профилактике обострений желчно-каменной болезни. Для этого необходимо соблюдать следующую диету:

1. Питание должно быть дробным, не менее 4 раз в сутки (каждый прием пищи стимулирует выделение желчи).

2.

Рекомендуется диета, включающая молочные (сметана, сыр, кислое молоко, кефир) и растительные продукты, супы вегетарианские – овощные, крупяные, блюда из нежирного мяса и птицы, растительное масло, хлеб пшеничный, черствый или подсушенный, рыба (отварные, паровые или запеченные, предпочтительно цельным куском), омлет, суфле из яичных белков, крупы (кроме пшена) в виде каш, пудингов, запеканок, соусы (молочный, сметанный), блюда (компоты, кисели, желе, варенье, сахар, мед). В диету включают продукты, которые содержат много солей магния. Они способствуют выделению желчи, уменьшают болевые ощущения, снимают спазм желчного пузыря. Много магниевых солей в гречневой крупе, в овощах и фруктах

3.Следует ограничить продукты, богатые холестерином. Придется отказаться от наваристых бульонов (мясных, куриных, рыбных, грибных), жирных сортов мяса, птицы и рыбы, сала.

Жареное, копченое, сдобное, острое, колбасы, кислые фрукты и ягоды, бобовые, шпинат, белокочанная капуста, щавель, почки, печень, приправы и пряности придется исключить, алкоголь тоже.

Запрещаются тугоплавкие жиры, холодные шипучие напитки, особенно нежелательна обильная еда на ночь.

4.Температура пищи 15-60ºС. [11]

– качественное, полноценное, до конца доведенное лечение острого холецистита;

– своевременное лечение очагов инфекции – кариозных зубов, синуситов (гайморита), отитов (воспаление уха);

– избавление от гельминтов (лямблий, аскарид и других глистов);

– рациональное питание;

– контроль массы тела;

– полноценный сон,

– активный образ жизни, физкультура

– наблюдение у врача-гастроэнтеролога (в среднем 2 раза в год консультация);

Выводы.

1. Около 70% всех больных с холециститом составляют люди пожилого возраста. Поэтому он нередко протекает с развитием осложнений, обуславливающих высокую летальность этого заболевания (6-10%).

2.

При развитии осложнений холецистита, таких как перфорация желчного пузыря, холангит, панкреатит, прогноз остается сомнительным.

3. При своевременном лечении прогноз заболевания благоприятный. Большинство пациентов выздоравливает в течение 1-3 недель.

4. Удаление желчного пузыря полностью предотвращает возможность рецидива.

Заключение

В ходе проделанной работы была изучена лечебная деятельность и тактика фельдшера при остром холецистите. Используя методическую литературу, была изучена этиология и патогенез, клиническая картина и методы лечения острого холецистита.

Выводы, сделанные на основании изучения современных литературных источников в процессе выполнения данной курсовой работы, свидетельствуют о том, что благодаря правильной диагностике и дифференциальной диагностике острого холецистита с другими острыми заболеваниями ,необходимо своевременно оказать грамотную помощь на догоспитальном этапе, купировать болевой синдром и оказать транспортировку в лечебное учреждение. Осуществить целесообразное лечение пациента в стационаре, своевременно оказав антибактериальную терапию, чтобы избежать возможных осложнений, ознакомить пациента с методами профилактики рассмотренного заболевания.

Список литературы

1. Жидков С. А., Елин И. А. Влияние сопутствующей патологии на исходы острого холецистита у больных старше 60 лет. 2009с 16-17[1]

2.

В.М. Седов. Острый холецистит. Практическое пособие для студентов IV курса лечебного факультета. 2014 [2] – с. 1-2

3 .Н. А. Бородин . Заболевания желчных-протоков и поджелудочной железы 2013 https://studfiles.net/preview/5811133/ [3]

4. М. И. Кузин. Хирургические болезни 2002 [4] – c.344-345

5. Philip J. Deakin , H. George Burkit. Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, – c. 276-285 [5]

6. Стандарты обследования больных холециститом Кафедра поликлинической терапии № 2 ЛФ http://rsmu.ru/3815.html [6]

7. Громнацкий Н.И. Внутренние болезни 2010 – с. 329-332 [7]

8. Т.Н. Якубчик. Клиническая гастроэнтерология 2014- с. 142 [8]

9. С. В. Макаренко.Конспект студент» 2002 – с. 157-158 [9]

10. Гарбузенко Д.В Диагностика «острого живота» – Избранные лекции по неотложной абдоминальной хирургии 127-128, 130 [10]

11 .Клипина Т.Ю., Аркунова Н.Г., Ионова А. А., Храмова Е.Ю. Новейший справочник фельдшера –с. 391-392 [11]

12. В.А. Жмуров, М.В. Малишевский . Пропедевтика внутренних болезней 2001 – с.-122-123, 127

13. Н.В. Крылова, Т.М.Соболева . Пищеварительная и дахательная системы. 2001 – с. 48-49

14. А.Г.Бебуришвили, проф. М.И. Прудков , проф. С.А. Совцов , проф. А.В.Сажин (), А.М. Шулутко доц. А.Г. Натрошвили , .И.Г.Натрошвили. Актуальные вопросы хирургии. (г. Ростов-на-Дону, 7-9 октября 2015 г.)– 2015 –с.14

Источник: https://cyberpedia.su/15x3bf.html

СоветВрача24/7
Добавить комментарий