Рекомендации европейской ассоциации урологов мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь: клинические рекомендации, протоколы лечения

Рекомендации европейской ассоциации урологов мочекаменная болезнь

1. 2019 Клинические рекомендации “Мочекаменная болезнь” (Российское общество урологов).

Мочекаменная болезнь (МКБ) — это хроническое системное заболевание, являющееся следствием метаболических нарушений и/или влияния факторов внешней среды и проявляющееся образованием камней в верхних мочевых путях.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (Дистанционная уретеролитотрипсия, Дистанционная нефролитотрипсия) – метод ударноволновой дезинтеграции камней.

Уретероскопия с контактной литотрипсией и литоэкстракцией (Трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия, Трансуретральная уретеролитоэкстракция) – метод контактной эндоскопической дезинтеграции и удаления камней мочеточника.

Перкутанная нефролитотомия – метод чрескожной контактной эндоскопической дезинтеграции камней почки и их удаление.

Антеградная перкутанная уретеролитотрипсия – метод чрескожной контактной эндоскопической дезинтеграции камней мочеточника и их удаление.

Гибкая уретерореноскопия – метод контактной эндоскопической дезинтеграции камней почки через естественные мочевые пути.

Чрескожная пункционная нефростомия – метод чрескожного дренирования почки.

Стентирование мочеточника – (Установка самоудерживающегося катетера в верхние мочевыводящие пути) – метод ретроградного дренирования почки.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качестваУровень достоверности доказательствУровень убедительности рекомендаций
1Восстановление оттока мочи из и почки при обструкции ВМП камнем1A
2Выполнен посев мочи на бактериальную флору с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам2B
3Выполнена обзорная урография (рентгенография мочевыделительной системы) и/или внутривенная урография и/или компьютерная томография почек и мочевыводящих путей1A
4Пациенту выполнен анализ химического состава камня3C
5Выполнено предстентирование за 5-14 дней до выполнения гибкой УРС по поводу камней почек1A
6Использована страховая струна-проводник во время выполнения контактной уретеролитотрипсии3C
7Назначена антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений пациентам с МКБ при выполнении ПНЛ, УРС и гибкой УРС3C
8Пациент информирован о всех методах лечения МКБGPP

Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверностиТип данных
1Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо РКИ) с применением мета-анализа
3Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительностиОснование рекомендации
AОднозначная (сильная) рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
BНеоднозначная (условная) рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
CНизкая (слабая) рекомендация – отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Источник: https://bz.medvestnik.ru/nosology/Mochekamennaya-bolezn-2.html

Информационный ресурс для больных нейрогенной дисфункцией нижних мочевыводящих путей | Experimental and clinical urology

Рекомендации европейской ассоциации урологов мочекаменная болезнь

В современном мире Интернет является основным источником информации во всех областях жизни, в том числе, в сфере здоровья и здравоохранения.

Нравится это врачам или нет, но именно в сети интернет пациенты получают подробные сведения об имеющихся у них проблемах и способах их решения, ищут специалистов, обмениваются информацией между собой [1].

Отсутствие медицинского образования не позволяет больному или его родственникам правильно оценивать качество представленных в сети научно-популярных статей. Информационный поток не регламентируется, не проверяется и не имеет ограничений.

Наличие в Интернете грамотно составленных пациенториентированных образовательных материалов по той или иной нозологии входит в сферу ответственности профессионального медицинского сообщества. От доступности такой информации во многом зависит успех диагностики, лечения и профилактики заболеваний [2].

Как отмечают А.В. Сивков, И.А.

Шадеркин, современный Интернет дает возможность аудитории не только пассивно участвовать в процессе получения информации, но и создавать собственный контент и, в итоге, в интерактивном режиме общаться с другими людьми через форумы, блоги и социальные сети [1,3]. При этом, общение происходит как в формате «врач-пациент», так и между пациентами, что имеет свои позитивные и негативные последствия.

В базе данных PubMed заметно возрастает количество публикаций, посвященных использованию интернет и мобильных технологий в научно-исследовательских и образовательных целях по всем медицинским специальностям, в том числе, и в урологии.

Так, например, B.E. Cedars и соавт.

, изучая посты на интернет-форумах, проанализировали, как пациенты со стриктурами уретры воспринимают различные аспекты оперативного лечения, что они испытывают на этапе подготовки к уретропластике, в ходе лечения и в восстановительном периоде, насколько удовлетворены результатами лечения [4]. Авторы отметили, что изучение имеющейся в интернете информации позволяет врачам лучше понимать своих пациентов.

Создана российская мобильная платформа для страдающих мочекаменной болезнью, которая помогает планировать и поддерживать процесс метафилактики нефролитиаза [5]. Многие другие мобильные приложения активно заполняют сеть [6].

Доступность и достоверность медицинской информации имеет огромное значение и специалисты проводят тщательный анализ и тестирование опубликованных материалов, что позволяет работать над улучшением контента. [7].

Больные с нейрогенной дисфункцией нижних мочевыводящих путей (НДНМП) являются группой, особенно нуждающейся в качественной информации о своем заболевании, что связано:

  • c малой доступностью профессиональной нейроурологической помощи;
  • c низким уровнем информированности врачей о тактике ведения таких больных;
  • с тем, что пациенты с НДНМП часто ограничены в передвижении в силу основного неврологического заболевания, и Интернет для них является основным способом коммуникации.

По данным Яндекс количество запросов по поисковой фразе «нейрогенный мочевой пузырь» на русском языке в месяц превышает 8000, по словосочетанию «нейрогенный мочевой пузырь у детей» – 2000 (табл.1).

Таблица 1. Количество запросов по тематике НДНМП в сети Интернет
Table 1. Number of queries on the subject of neurogenic lower urinary tract dysfunction on the Internet

В результатах поиска по данным запросам выпадают ссылки на отдельные статьи на сайтах больниц, клиник или непрофессиональных медицинских ресурсах. Часто эти материалы не отличаются хорошим качеством. Например, используются такие термины, как «мочевой невроз», «снижение эластичности мочевика», «спазм мочевика».

Авторы утверждают, что нейрогенный мочевой пузырь имеет бактериальную, вирусную или микотическую природу, может быть осложнением эндоскопических диагностических манипуляций или операций, рекомендуют использовать для опорожнения мочевого пузыря прием Креде, лечить НДНМП фентоламином, нифедипином, нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), антибиотиками, эуфиллином, витаминами, янтарной кислотой, а также различными народными средствами [8-10].

В результатах поиска по данным запросам выпадают ссылки на отдельные статьи на сайтах больниц, клиник или непрофессиональных медицинских ресурсах. Часто эти материалы не отличаются хорошим качеством. Например, используются такие термины, как «мочевой невроз», «снижение эластичности мочевика», «спазм мочевика».

Авторы утверждают, что нейрогенный мочевой пузырь имеет бактериальную, вирусную или микотическую природу, может быть осложнением эндоскопических диагностических манипуляций или операций, рекомендуют использовать для опорожнения мочевого пузыря прием Креде, лечить НДНМП фентоламином, нифедипином, нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), антибиотиками, эуфиллином, витаминами, янтарной кислотой, а также различными народными средствами [8-10].

Так M. Ho и соавт., проанализировав имеющееся на видеоматериалы по нейрогенному мочевому пузырю и интермиттирующей катетеризации, отметили низкую информативность и плохое качество контента [11].

В то же время, в работе M.H. Wilde и соавт. продемонстрировано, что использование больными профессионально подготовленных сетевых ресурсов увеличивает приверженность перенесших спинальную травму больных НДНМП к периодической катетеризации и уменьшает количество урологических осложнений [12].

К счастью, можно найти и качественную информацию в Интернете. Например, интервью с экспертами [13] или описание проблемы на персональных сайтах ведущих специалистов в области нейроурологии [14,15].

В открытом доступе размещены новые Российские клинические рекомендации по НДНМП, доступен в Интернете перевод Клинических рекомендаций Европейской ассоциации урологов по нейроурологии 2016 года, Клинические рекомендации по коррекции функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря при неврологических заболеваниях методом периодической катетеризации 2016 года [16-18]. Сайт «Школа по нейроурологии» регулярно публикует подборку новостей для специалистов [19]. Безусловно, клинические рекомендации и профессиональные медицинские статьи ориентированы на врачей и сложны для пациентов, не имеющих медицинского образования.

Компании, поставляющие в РФ лубрицированные катетеры для периодической катетеризации мочевого пузыря, активно пропагандируют методику и на их сайтах пациенты могут обнаружить много полезных сведений, а также телефоны колл-центров, осуществляющих информационную поддержку больных [20,21].

Помимо простого прочтения информации многие пациенты нуждаются в том, чтобы дистанционно задать вопрос специалисту или, в принципе, этого специалиста найти. На российском интернет-портале для инвалидов «Dysability.

ru» самая популярная ветка форума в разделе «Здоровье» – «Вопрос нейроурологу» – имеет 94986 просмотров [22].

К сожалению, она представляет собой только обмен советами между пациентами и не несет современной информации по НДНМП.

За рубежом большую роль в разработке и распространении информации о подходах к диагностике, лечению и реабилитации при НДНМП играют общественные организации больных с определенными нозологиями.

Одним из самых известных является сообщество «Парализованные ветераны Америки», на сайте которого размещены практические клинические рекомендации по опорожнению мочевого пузыря у пациентов с повреждением спинного мозга [23].

Много информации на сайте Американского общества рассеянного склероза [24].

Анализ статистики запросов и имеющихся в Рунете материалов, утвердил нас в необходимости создания специализированного ресурса, обеспечивающего комплексный подход к размещению научно-популярной информации по НДНМП, тщательную проработку контента, создание базы данных специалистов-нейроурологов, пропаганду методики периодической катетеризации как «золотого стандарта» ведения пациентов с НДНМП, объединение информации о различных средствах технической реабилитации.

В конце 2017 года кафедрой урологии Уральского государственного медицинского университета был создан информационный портал для пациентов «Лига нейрогенного мочевого пузыря» с доменным именем www.neurourologist. com.

Целью настоящего исследования стала оценка востребованности интернет ресурса «Лига нейрогенного мочевого пузыря» по итогам его работы с момента запуска в январе 2018 года до 01.06.2019.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На сайте (рис. 1) представлена информация о симптомах, причинах, способах диагностики НДНМП, возможностях консервативного и оперативного лечения.

Отдельный раздел посвящен реабилитации: размещены законодательные документы, регламентирующие порядок и сроки получения технических средств реабилитации, методические рекомендации для больных по периодической катетеризации мочевого пузыря с использованием катетеров различных типов.

Начата работа по созданию «нейроурологической карты России», объединяющей информацию о специалистах – нейроурологах, работающих в разных регионах нашей страны. Есть данные о том, где выполняются комплексные уродинамические исследования.

Рис.1. страница сайта «Лига нейрогенного мочевого пузыря»
Fig. 1. «League of neurogenic bladder» website’s home page

Анализ посещаемости, источников трафика, структуры аудитории и активности пользователей выполнен с использованием инструментов Яндекс Метрики и Google Analytics.

Среди 523 пользователей сайта проведен интернет-опрос, включавший вопросы о наличии неврологического заболевания, а также русскоязычную версию школы NBSS (Шкалы симптомов нейрогенного мочевого пузыря).

Результаты обработаны в статистическом пакете SPSS 20.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

С момента создания аудитория сайта составила 38 тыс. человек, в том числе 27 тыс. уникальных пользователей. Посетив сайт впервые, 28% человек возвращались на него в последующем: 15% – 2-3 раза, 5% – 4-7 раз, 3% – 8-15 раз, 2% – 15-30 раз.

В среднем зафиксировано около 60 активных пользователей в сутки и 1500 в месяц. Распределение посетителей по возрасту представлено на рис. 2. Женщины составили 62,9%, мужчины – 37,1%.

Половых и возрастных различий в глубине просмотра страниц сайта не выявлено.

С момента создания аудитория сайта составила 38 тыс. человек, в том числе 27 тыс. уникальных пользователей. Посетив сайт впервые, 28% человек возвращались на него в последующем: 15% – 2-3 раза, 5% – 4-7 раз, 3% – 8-15 раз, 2% – 15-30 раз.

В среднем зафиксировано около 60 активных пользователей в сутки и 1500 в месяц. Распределение посетителей по возрасту представлено на рис. 2. Женщины составили 62,9%, мужчины – 37,1%.

Половых и возрастных различий в глубине просмотра страниц сайта не выявлено.

Чаще всего для чтения посетители использовали персональный компьютер (52,6%) или смартфон (40,5%).

Большая часть людей, заходивших на информационный портал, находились на территории Российской Федерации (84,34%), в Украине – 5,34%, в Беларуси – 2,26%, в Казахстане – 1,34%, в США – 1,08%, в Германии – 0,6% (рис. 3).

Интерес к сайту проявили как жители больших городов с населением более 2 млн. человек (29,5%), так и маленьких, где количество жителей не превышает 100 тыс. (7,15%).

При этом ¼ часть посетителей из РФ – резиденты Москвы и Московской области, 8,69% – Свердловской области, 7,86% – Санкт-Петербурга и Ленинградской области (рис. 4).

Интернет стирает географические границы и делает информацию доступной для жителей любых территорий, что особенно важно, учитывая недостаток в квалифицированных специалистах в сфере диагностики и лечения НДНМП.

Наиболее популярными страницами сайта оказались: главная страница (12 587 просмотров), страница, посвященная периодической катетеризации мочевого пузыря (8 632 просмотра), медикаментозной терапии НДНМП (5 603 просмотра), комплексному уродинамическому исследованию (3 297 просмотров), нейроурологическая карта РФ (2 918 просмотров). Всего пользователями просмотрено 81 709 страниц. Самые распространенные поисковые фразы, по которым пользователи переходили на сайт: КУДИ, нейрогенный мочевой пузырь, дневник мочеиспускания нейроуролог, нейроурология (рис. 5).

Источник: https://ecuro.ru/node/4612

Журнал «Почки» 4 (06) 2013

Рекомендации европейской ассоциации урологов мочекаменная болезнь

Группа по составлению рекомендаций Европейской ассоциации урологов по мочекаменной болезни (МКБ) разработала данные рекомендации, чтобы помочь урологам в ведении больных с конкрементами, основываясь на данных доказательной медицины, а также способствовать внедрению указанных рекомендаций в клиническую практику. Документ полно и всесторонне раскрывает большинство аспектов этого заболевания. Несмотря на научные и технические достижения, большое число людей продолжает страдать от МКБ. Рабочая группа принимала во внимание разную степень доступности медицинского обеспечения в регионах.

2. Классификация камней

Конкременты можно классифицировать по следующим критериям: размер, локализация, рентгенологические характеристики, этиология, минералогический состав и степень риска повторного камнеобразования.

2.1. Размер камней

Как правило, размер конкремента обозначается в миллиметрах, с указанием 1 или 2 измерений. Также конкременты можно подразделить на группы размером < 5, 5–10, 10–20 и > 20 мм.

2.2. Локализация конкремента

Конкременты можно классифицировать согласно анатомической локализации: в верхней, средней или нижней чашечке; в почечной лоханке; в верхнем, среднем или дистальном отделе мочеточника и мочевом пузыре.

2.3. Рентгенологические характеристики

Камни можно классифицировать в соответствии с их изображением на обзорном снимке органов мочевой системы (табл. 3), которое зависит от их минерального состава.

При проведении компьютерной томографии (КТ) без контрастирования для классификации можно использовать шкалу единиц Хаунсфилда, поскольку КТ представляет информацию о плотности конкремента и его структуре, что непосредственно влияет на выбор тактики лечения.

2.4. Этиология формирования камней

Конкременты можно подразделить на те, которые образовались вследствие инфекции (инфекционные), и те, которые не были вызваны инфекцией (неинфекционные), а также конкременты, возникшие вследствие генетических нарушений, и конкременты, образовавшиеся как побочное явление при приеме лекарств (лекарственные).

Классификация конкрементов на основе их этиологии

Неинфекционные конкременты:

— оксалат кальция;

— фосфат кальция (включая брушит и апатит);

— мочевая кислота.

Инфекционные конкременты:

— фосфат магния аммония;

— апатит;

— урат аммония.

Генетические причины:

— цистин;

— ксантин;

— 2,8-дигидроксиаденин.

Лекарственные конкременты.

2.5. Минералогический состав камней

Важным фактором образования конкрементов является обмен веществ, поэтому для исключения каких-либо нарушений необходимо провести оценку метаболизма.

Кроме того, правильный анализ конкремента в отношении каких-либо нарушений обмена веществ служит основой для принятия дальнейших решений по диагностике и лечению. Зачастую конкременты состоят из различных веществ.

Клинически наиболее значимые вещества и их минеральные составляющие перечислены в табл. 4.

2.6. Группы риска камнеобразования

Степень риска камнеобразования представляет особый интерес, поскольку определяет не только вероятность рецидива или роста конкрементов, но и необходимость медикаментозного лечения.

Примерно у 50 % больных с рецидивирующим течением МКБ на протяжении всей жизни наблюдается лишь 1 рецидив камнеобразования. Большое количество рецидивов отмечается в немногим более 10 % всех случаев МКБ. Степень риска повторного камнеобразования определяется видом конкремента и тяжестью заболевания.

Высокий риск камнеобразования

Общие факторы:

— развитие МКБ в раннем возрасте (особенно у детей и подростков);

— семейный анамнез МКБ;

— брушит в составе конкрементов (СаНРО4 • 2Н2О);

— мочевая кислота и урат в составе конкрементов;

— инфекционные конкременты;

— единственная почка (сама по себе единственная почка не обладает повышенным риском повторного камнеобразования, однако профилактика возможного рецидива при этом имеет большое значение).

Заболевания, связанные с развитием МКБ:

— гиперпаратиреоидизм;

— нефрокальциноз (НК);

— гастроинтестинальные заболевания (еюноилеальный обходной анастомоз, резекция кишечника, болезнь Крона, мальабсорбция, кишечная гипер­оксалурия после отведения мочи);

— саркоидоз.

Генетические причины МКБ:

— цистинурия (тип А, В и АВ);

— первичная гипероксалурия (ПГ);

— почечный тубулярный ацидоз (ПТА) тип І;

— 2,8-дигидроксиаденин;

— ксантинурия;

— синдром Леша — Нихена;

— муковисцидоз.

Лекарственные препараты, способствующие камнеобразованию.

Анатомические отклонения, способствующие камнеобразованию:

— медуллярная губчатая почка (тубулярная эктазия);

— обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента;

— дивертикул чашечки, киста чашечки;

— стриктура мочеточника;

— пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс;

— подковообразная почка;

— уретероцеле.

3. Диагностика

3.1. Диагностическая визуализация

У пациентов с конкрементами в почках обычно присутствуют боль в пояснице, рвота, иногда лихорадка, но течение заболевания может быть и бессимптомным. Стандартное обследование включает подробное изучение истории болезни и врачебный осмотр.

В качестве первичной процедуры следует назначать ультразвуковое исследование (УЗИ), так как оно безопасно (не используется радиоактивное излучение), воспроизводимо и является недорогим методом обнаружения конкрементов.

УЗИ позволяет выявить конкременты в чашечках, лоханке, лоханочно-мочеточниковом и пузырно-мочеточниковом сегментах, а также диагностировать расширение верхних мочевыводящих путей. При диагностике почечных конкрементов размером > 5 мм чувствительность УЗИ составляет 96 %, а спе­цифичность — почти 100 %.

При диагностике всех конкрементов (любой локализации) чувствительность и специфичность УЗИ оказываются ниже — 78 и 31 % соответственно.

Чувствительность и специфичность обзорного снимка органов мочевой системы составляют 44–77 и 80–88 % соответственно. Не следует назначать обзорный снимок, если планируется проведение КТ без контрастирования. Тем не менее обзорный снимок может быть полезен для дифференциации рентгеннегативных и рентгенконтрастных конкрементов и для их сопоставления во время последующего наблюдения.

3.2. Лабораторная диагностика

Всем пациентам с неотложными проявлениями МКБ наряду с методиками визуализации необходимо назначать сокращенное биохимическое исследование мочи и крови. На данном этапе рекомендации одинаковые для пациентов группы как низкого, так и высокого риска.

3.2.1. Основные плановые анализы у неэкстренных больных с МКБ

Биохимические исследования назначаются всем пациентам с МКБ практически в одинаковом объеме. Однако неэкстренным пациентам можно не проводить исследование на натрий, калий, СРБ и коагулограмму.

Более тщательному обследованию следует подвергать только пациентов с высоким риском повторного камнеобразования. Специфическая оценка метаболизма с учетом состава конкрементов рассматривается в разд.

11.

Самым простым способом поставить правильный диагноз считается анализ отошедшего конкремента с помощью достоверного аналитического метода (разд. 2.5). На основании его минералогического состава можно определить возможные нарушения обмена веществ. К достоверным аналитическим методам относятся инфракрасная спектроскопия и дифракция рентгеновских лучей.

4. Лечение пациента с почечной коликой

4.1. Почечная колика

4.1.1. Купирование боли

Первый этап лечения при почечной колике — купирование боли.

Клинические исследования однозначно продемонстрировали, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (например, диклофенак) эффективно купируют боль у пациентов с почечной коликой. Эти препараты при почечной колике значительно эффективнее опиатов, и у пациентов, принимающих НПВП, достигается большее снижение боли и реже требуется дальнейшая анальгезия в кратчайшие сроки.

Если все же назначается опиат, рекомендуется не останавливать выбор на петидине в связи с тем, что опиаты, и особенно петидин, чаще вызывают рвоту по сравнению с НПВП и чаще требуют продолжения анальгезии.

4.1.3. Рекомендации по обезболиванию при почечной колике

11. Метаболическая оценка и предотвращение рецидива

Таблица 9. Экскреция с мочой (в 24-часовых образцах мочи)

11.4.4. Рекомендации по медикаментозному лечению пациентов со специфическими нарушениями состава мочи

Рекомендации по лечению фосфат-кальциевых конкрементов

11.6.3. Первичная гипероксалурия

Пациентов с ПГ следует направлять в специализированные клиники, так как для успешного лечения требуются междисциплинарный подход и большой опыт. цель терапии заключается в снижении эндогенного образования оксалата, которое у пациентов с ПГ чрезвычайно повышено.

Примерно у трети пациентов с ПГ 1-го типа можно достичь нормализации или значительного снижения выведения оксалата с мочой с помощью пиридоксина.

Нормальное разведение мочи достигается при повышении потребления жидкости до 3,5–4,0 л в день для взрослых (для детей — 1,5 л/м2 поверхности тела) и равномерном потреблении жидкости в течение дня.

К медикаментозным способам предотвращения кристаллизации оксалата кальция относятся диуретики, щелочные цитраты и магний. Тем не менее при терминальной стадии почечной недостаточности для лечения ПГ необходима одновременная трансплантация печени и почки.

Схемы лечения включают:

— пиридоксин при ПГ 1-го типа: 5–20 мг/кг/сут в зависимости от выведения оксалата с мочой и переносимости лечения пациентом;

— щелочной цитрат: 9–12 г/сут для взрослых, 0,1–1,5 мЭкв/кг/сут для детей;

— магний 200–400 мг/сут (терапия магнием противопоказана при почечной недостаточности).

11.6.4. Кишечная гипероксалурия

Кишечная гипероксалурия — характерное заболевание у пациентов с нарушением всасывания жиров в кишечнике.

Это заболевание, связанное с высоким риском камнеобразования, может развиваться после резекции кишечника, наложения еюноилеального обходного анастомоза для лечения ожирения, при болезни Крона и недостаточности поджелудочной железы.

Снижение всасывания жирных кислот приводит к потере кальция. Вследствие этого нарушается обычное связывание оксалата с кальцием и резко увеличивается всасывание оксалата. Наряду с гипероксалурией у таких пациентов в результате потери щелочей развивается гипоцитратурия.

При этом, как правило, отмечаются низкие показатели рН мочи, снижение содержания кальция в моче и объема мочи. Все перечисленные нарушения способствуют значительному повышению концентрации оксалата кальция, развитию кристаллурии и камнеобразованию.

К специфическим профилактическим мерам относятся:

— ограничение потребления пищи, богатой оксалатами;

— ограничение потребления жиров;

— прием препаратов кальция во время еды, чтобы обеспечить связывание оксалата с кальцием в кишечнике;

— достаточное потребление жидкости для компенсации ее потери вследствие диареи;

— терапия щелочными цитратами для повышения рН мочи и содержания цитратов.

11.6.5. Почечный тубулярный ацидоз

ПТА развивается вследствие нарушения секреции протонов или реабсорбции бикарбонатов в нефронах. Наибольшая вероятность формирования конкрементов в почках отмечается при дистальном ПТА 1-го типа. На рис. 4 представлена схема диагностики ПТА.

терапевтическая задача заключается в восстановлении кислотно-щелочного равновесия.

Несмотря на высокий уровень рН мочи при ПТА, подщелачивание с помощью щелочных цитратов или бикарбоната натрия представляется основным способом нормализации метаболических процессов (внутриклеточного ацидоза), связанных с камне­образованием.

Щелочная нагрузка снижает канальцевую реабсорбцию цитрата, что, в свою очередь, приводит к нормализации выведения цитрата и в то же время к снижению обмена кальция.

В случае полного ПТА эффективность лечения можно контролировать с помощью определения газов венозной крови (избыток оснований ± 2,0 ммоль/л). Если после восстановления кислотно-щелочного равновесия выведение кальция остается повышенным (> 8 ммоль/сут), снижения выведения кальция с мочой можно добиться назначением тиазидов.

11.6.6. Нефрокальциноз

Термином «нефрокальциноз» обозначается повышенное отложение кристаллов в корковом и мозговом слое почек. Это заболевание может развиваться самостоятельно или сопровождаться образованием конкрементов в почках. НК может вызываться различными нарушениями обмена веществ.

К основным факторам риска относятся: гиперпаратиреоз, первичная гипероксалурия, ПТА, нарушения обмена витамина D, идиопатическая гиперкальциурия и гипоцитратурия, а также генетические нарушения, включая болезнь Дента, синдром Барттера и медуллярную губчатую почку.

Поскольку этиология НК может быть различной, не существует единого стандартного способа лечения этого заболевания. Лечение должно быть направлено на коррекцию метаболических и генетических нарушений, лежащих в его основе, и одновременно на минимизацию биохимических факторов риска развития НК.

11.6.6.1. Диагностика

Для постановки диагноза необходимо провести анализ крови на паратгормон (в случае повышенного содержания кальция), витамин D и метаболиты, витамин А, натрий, калий, магний, хлорид, и КОС. Анализ мочи должен включать измерение рН (не менее 4 раз в день), суточного объема, удельного веса, содержания кальция, оксалата, фосфата, мочевой кислоты, магния и цитрата.

11.7. Конкременты из мочевой кислоты и урата аммония

11.9. Цистиновые конкременты

Рекомендации по лечению цистиновых конкрементов

Перевод О.В. Антонова,С.В. Кушниренко,
научное редактирование Н.А. Григорьева

Пройти тестовое задание к симпозиуму

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/37318

СоветВрача24/7
Добавить комментарий