Современная тактика хирурга при остром холецистите

Тактика и лечение при остром холецистите

Современная тактика хирурга при остром холецистите

Все больные острым холециститом госпитализируются в хирургические стационары. Их подразделяют на две группы:

– с острым неосложненным холециститом;

– с острым осложненным холециститом.

На выбор тактики и лечения при остром холецистите влияют 4 вида осложнений:

– острый холецистит, осложненный распространенным перитонитом;

– острый холецистит в сочетании с острым холангитом;

– острый холецистит в сочетании с панкреатитом;

– острый холецистит, осложненный механической желтухой.

Лечебная тактика

Цель лечения — купирование воспалительного процесса в брюшной полости и предотвращение рецидива заболевания.

Эффективное лечение острого холецистита предусматривает соблюдение принципа активной хирургической тактики.

При деструктивном холецистите с различными вариантами течения показано хирургическое вмешательство — холецистэктомия или холецистостомия, которое необходимо провести в первые 24-48 ч с момента госпитализации.

Консервативное лечение показано пациентам с катаральным холециститом и в большинстве случаев позволяет купировать воспалительный процесс.

Оперативное вмешательство выполняют в плановом порядке после комплексного обследования и оценки степени операционно-анестезиологического риска.

В случае прогрессирования воспаления и развития деструктивных изменений в жёлчном пузыре, что устанавливают при динамическом наблюдении и контрольном УЗИ, проводят срочную операцию.

При активной лечебной тактике вопрос о необходимости операции решется тотчас при постановке диагноза острого деструктивного холецистита (флегмонозного, гангренозного), протекающего как с признаками перитонита, так и без них.

В зависимости от этого операция может быть экстренной или срочной. Экстренная операция, выполняемая в ближайшие 6 ч с момента поступления в стационар, показана при всех формах деструктивного холецистита, осложнённого местным или распространённым перитонитом.

Показанием к срочной операции, предпринимаемой в первые 24-48 ч с момента госпитализации, считают флегмонозный холецистит, не осложнённый перитонитом.

Срочному оперативному вмешательству также подлежат пациенты с катаральным холециститом, консервативное лечение которых неэффективно, что ведёт к развитию деструктивных изменений в жёлчном пузыре.

Сроки операции диктуются целесообразностью проведения предоперационной подготовки и минимального комплекса исследований для оценки тяжести его физического состояния.

Предоперационную подготовку необходимо направить на коррекцию метаболических расстройств (водных, электролитных) и нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, часто встречаемых у пациентов с острым холециститом.

Применение хирургической тактики и отказ от консервативного лечения острого деструктивного холецистита продиктованы рядом обстоятельств.

Во-первых, при консервативном лечении клинические проявления заболевания стихают примерно у 50% пациентов, тогда как у остальных заболевание прогрессирует либо длительно сохраняются симптомы воспаления, что затягивает сроки их выздоровления.

Во-вторых, консервативное лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста часто смазывает клиническую симптоматику, не предотвращая прогрессирования деструктивных изменений в жёлчном пузыре и воспалительных явлений в брюшной полости.

В-третьих, послеоперационная летальность при ранних операциях значительно ниже, чем при вмешательствах, выполненных в более поздние сроки. Это обусловлено развивающимися осложнениями и возникающими во время операции техническими трудностями удаления жёлчного пузыря вследствие выраженных явлений перихолецистита.

При всех вариантах клинического проявления острого деструктивного холецистита показано хирургическое лечение в первые 6-48 ч с момента госпитализации. При хирургическом лечении больных острым холециститом выбор срока операции, её объём зависят не только от характера воспаления жёлчного пузыря, но и от тяжести физического состояния больного.

Принципы консервативного лечения:

Показанием для консервативного лечения является неосложненный холецистит. При осложненном холецистите консервативное лечение является одновременно предоперационной подготовкой.

Антибактериальная терапия (цефалоспорины III поколения или фторхинолоны II поколения в сочетании с метронидазолом).

Лечебные мероприятия, направленные на снижение внутрипузырного давления – спазмолитики (но-шпа, папаверин, дюспаталин), анальгетики, антигистаминные препараты, при недостаточной эффективности медикаментозных препаратов применяется закрытая или под контролем лапароскопа (рис. 99) новокаиновая блокада круглой связки печени.

Инфузионная терапия

Лечение, направленное на улучшение функции жизненно важных органов и систем.

Рис. 99 Катетеризация круглой связки и клеточного пространства ворот печени под контролем лапароскопа.

При неэффективной консервативной терапии, проводимой в течении -24-48 часов, необходимо оперировать больного. Появление перитонеальных симптомов является показанием к экстренной операции.

При положительной динамике заболевания в результате консервативной терапии оперативное вмешательство проводится после стихания воспалительного процесса.

Осложненный холецистит является показанием к хирургическому лечению.

Больные острым холециститом, осложненным перитонитом проводится экстренная операция впервые два часа с момента поступления. В указанное время проводится интенсивная предоперационная подготовка.

Больным острым холециститом и острым холангитом проводится интенсивная предоперационная подготовка в течение 6-12 часов с применением антибактериальной терапии, после чего в зависимости от состояния пациента выполняется либо радикальное вмешательство, либо декомпрессия желчных путей.

При остром холецистите с признаками острого панкреатита целесообразно операцию начинать с лапароскопического исследования и в зависимости от диагностируемого патологического процесса решается вопрос о выборе объема и метода хирургического вмешательства.

Острый холецистит и механическая желтуха. Больные острым холециститом, осложненным механической желтухой, нуждаются в оперативном лечении и чем раньше оно проводится, тем лучше результаты после операции.

Выбор времени проведения оперативного вмешательства у них зависит от многих факторов: возраста, наличия сопутствующих заболеваний, степени нарушений гомеостаза, функции жизненно важных органов, длительности и интенсивности желтухи.

По хирургической тактике в зависимости от степени операционного риска (рис. 100) больных острым холециститом, осложненным механической желтухой, подразделяют на три группы.

Первая группа – пациенты острым холециститом, осложненным перитонитом и механическая желтуха. Им производится экстренная операция, проводимая впервые два часа с момента поступления.

Вторая группа – больные молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний, у которых длительность желтухи не превышает 3-5 дней, оперативное вмешательство им проводится после кратковременной подготовки через 24-48 часов.

Третья группа – больные пожилого и старческого возраста с множеством сопутствующих заболеваний и длительной механической желтухой. Они нуждаются в интенсивной предоперационной подготовке, однако длительность ее не должна превышать 3-5 дней.

Рис. 100 Алгоритм лечебной тактики при остром холецистите, осложненном механической желтухой

Предыдущая69707172737475767778798081828384Следующая

Дата добавления: 2016-07-09; просмотров: 2079; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/8-43910.html

Тактика хирурга при остром холецистите. Методы консервативного и хирургического лечения

Современная тактика хирурга при остром холецистите

Консервативная терапия

1. Госпитализация в хирургическое отделение.

2. 3 типа тактики хирурга:

a) активная – должна быть предпринята по отношению к больному в признаками перитонита;

b) выжидательная;

c) активно-выжидательная – используется чаще всего

– больной м.б. подвергнут экстренному оперативному вмешательству, если есть признаки перитонита, что говорит о деструкции пузыря,

–если больному назначена консервативная терапия: покой, голод, холод на правое подреберье, паранефральная блокада, в/в инфузия, спазмолитики, анальгетики, антибиотики широкого спектра, с одновременным обследованием и наблюдением, но симптомы ОХ не.купируются, то тогда показано проведение срочной операции (1-2-е сутки);

—   больные, которые получали вышеописанное консервативное лечение, и симптомы ОХ у них регрессировали, могут быть прооперированы по их согласию на 5-7-й день

Хирургическое лечение

Показания

 1. Деструктивные формы холецистита и безуспешное консервативное лечение являются показанием к срочной операции, которая выполняется в ближайшие 24-48 часов.

 2. Развитие перитонита и безуспешность консервативного лечения являются показаниями к экстренной операции

 3. Развитие холецистопанкреатита, при наличии камней в желчном

пузыре, является показанием к ранней отсроченной операции.

\/ Виды хирургического лечения

1. Холецистэктомия с ревизией внепеченочных желчных путей.

2. Холецистостомия – в настоящее время ее используют редко.

3. Пункция и дренирование желчного пузыря, особенно показано для пожилых больных с высоким операционным риском.

Методы интраоперациооной ревизии внепеченочных желчных путей

1. Визуально пальпаторно. В норме диаметр холедоха составляет до 0,5 см., а при наличии конкремента он увеличивается в размерах, и может пальпироваться камень в просвете.

2. Дебитманометрический метод. С помощью манометра измеряют исходное давление в холедохе, которое в норме должно быть не более 180 мм водного столба. В норме за 1 минуту через холедох проходитдо 15-20 мл жидкости.

3. Инструментальная ревизия холедоха зондом.

4. Трансэлюминация – под печеночно-двенадцатиперстную связку

подводят источник красного света, и на общем красноватом фоне тканей выявляются темноватые, пятна конкрементов. Малоинформативна при мелких камнях, их локализации в терминальном отделе общего желчного протока.

5. Интраоперационная холангиография.

6. Фиброхоледохоскопия.

Особенности оперативной техники при холедохолитиазе

Производят супрадуоденальную холедохотомию и удаление конкрементов специальными приборами, после чего производят холангиографию или фиброхолангиоскопию. Операцию можно завершить или наложением глухого шва, или лучше провести временное дренирование через культю пузырного протока, или через холедохотомическое отверстие Т-образным дренажем Кера.

Другое: Активно-выжидательная тактика!!!

Госпитализация в стационар

Диета-голод

Купирование болей- новокаиновая блокада

Спасмолитики, анальгетики

А/б- в пред- и послеоперационном периоде 5-7дней

Инфузионная терапия

Экстренная операция: при деструктивном холецистите, осложненным перфорацией, перитонитом через несколько часов после госпитализации.

Срочная операция: при неэффективности консервативной терапии в течение 48-72 часов

Ранние (отсроченные) операции по стиханию острых явлений через 5-7 сут

Холецистэктомия-операция выбора (показание к ней в первые часы- перитонит, при неэффективности консервативного лечения в теч суток)

Традиционным доступом-параллельно реберной дуге или верхнесрединная

Минидоступом

Лапароскопическая

Холецистомия-Операция резерва

Микрохолецистомия

Холецистостомия -наружное дренирование ЖП при перитоните

Показания и виды операций при остром и хроническом калькулёзном холецистите.

Тактика

1. Радикальный метод лечения – оперативный (холецистэктомия).

2. При обострении и приступе желчной колики показана госпитализация в хирургический стационар, и после купирования через 5-7 дней можно провести оперативное лечение.

3. При наличии осложнений (холедохолитиаз, механическая желтуха, перфорация) показано срочное оперативное лечение после предварительной подготовки больного.

Друугое6 Активно-выжидательная тактика!!!

Госпитализация в стационар

Диета-голод

Купирование болей- новокаиновая блокада

Спасмолитики, анальгетики

А/б- в пред- и послеоперационном периоде 5-7дней

Инфузионная терапия

Экстренная операция: при деструктивном холецистите, осложненным перфорацией, перитонитом через несколько часов после госпитализации.

Срочная операция: при неэффективности консервативной терапии в течение 48-72 часов

Ранние (отсроченные) операции по стиханию острых явлений через 5-7 сут

Холецистэктомия-операция выбора (показание к ней в первые часы- перитонит, при неэффективности консервативного лечения в теч суток)

Традиционным доступом-параллельно реберной дуге-по Кохеру, Федорову или верхнесрединная

Минидоступом

Лапароскопическая

Холецистомия-Операция резерва

Микрохолецистомия

Холецистостомия -наружное дренирование ЖП при перитоните

Источник: https://studopedia.net/3_28121_taktika-hirurga-pri-ostrom-holetsistite-metodi-konservativnogo-i-hirurgicheskogo-lecheniya.html

Тактика лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом

Современная тактика хирурга при остром холецистите

Лечение больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, остается актуальной проблемой неотложной хирургии [3, 6, 9]. Больные острым холециститом составляют 15-20% всех больных, поступающих в хирургические стационары по неотложным и срочным показаниям [13].

Холедохолитиаз встречается у 8-30% больных острым холециститом и является наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [11, 14, 18].

Срочные радикальные вмешательства у этих больных сопровождаются высокой частотой развития осложнений и высокой летальностью, а при вмешательствах, выполняемых на фоне холангита и механической желтухи, летальность достигает 4,5-9% [2, 22].

В условиях обструктивного холецистита и желчной гипертензии проводимая стандартная противовоспалительная и антибактериальная терапия неэффективна. Игнорирование своевременной декомпрессии желчного пузыря приводит у 70% больных к деструкции его стенки, сопровождается формированием выраженного инфильтрата в перивезикальной области и в дальнейшем увеличением интра- и послеоперационных осложнений, а также является частой причиной конверсии доступа при радикальных вмешательствах [17].

В настоящее время тактические подходы к лечению больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, в различных лечебных учреждениях неоднозначны и до сих пор дискутируются [10, 12, 19, 21, 23, 26]. Наиболее широко используется этапная тактика с предварительной декомпрессией билиарных протоков [5, 7, 15, 24].

В большинстве клиник ведущим тактическим вариантом является эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующей холецистэктомией [15, 16, 20, 23]. Использование декомпрессионной микрохолецистостомии на первом этапе служит альтернативой при определении лечебной тактики.

Выбор метода дренирования, длительность, оптимальные сроки выполнения радикального оперативного вмешательства остаются дискутабельными [1, 4, 7, 8, 11, 25].

Цель нашего исследования – сравнительный анализ результатов этапного лечения больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, с использованием в качестве первого этапа микрохолецистостомии или ретроградной эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией.

Работа основана на анализе результатов лечения 201 больного острым холециститом, находившегося на лечении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за период с 2005 по 2012 г. Средний возраст больных составил 63,4±4,3 года. Среди больных было 130 женщин (64,7%) и 71 (35,3%) мужчина. Преобладали пациенты пожилого возраста.

У 116 (57,7%) больных холедохолитиаз сопровождался билиарной гипертензией и механической желтухой различной степени тяжести. Длительность приступа острого холецистита составила 28,4±11,3 ч. В зависимости от тактики хирургического лечения больные были разделены на две группы.

Основную группу составили 70 (34,8%) пациентов, которым на первом этапе выполняли микрохолецистостомию. В группу сравнения был включен 131 (65,2%) пациент. В этой группе на первом этапе производили ретроградную эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией и/или назобилиарное дренирование.

Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и тяжести желтухи, характеру и выраженности сопутствующих заболеваний.

Лечебно-диагностический алгоритм включал клинико-лабораторные данные. В качестве основных методов диагностики использованы УЗИ, динамическая гепатобилиосцинтиграфия (ГБСГ), эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

УЗИ было использовано как скрининговый метод у всех больных. Основными задачами исследования были определение признаков воспалительных изменений в стенке желчного пузыря, гепатодуоденальной связке, паравезикальной области, признаков билиарной гипертензии и прямых признаков холедохолитиаза. Всем пациентам проводили динамическое УЗИ для определения эффективности лечения.

Данный метод имел решающее значение при определении показаний к дренированию желчного пузыря, а также при выборе вида операции и сроков выполнения радикального вмешательства. ГБСГ выполняли во всех наблюдениях. Данные этого исследования позволяли оценить функциональное состояние печени, желчного пузыря и проходимости внепеченочных желчных протоков.

По показаниям в комплексное обследование больных были включены эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ), холецистохолангиография. При недостаточной эффективности УЗИ и ГБСГ по показаниям проводили магнитно-резонансную холангиографию (МРХГ) в режиме панкреатико-холангиографии.

Использованный диагностический комплекс позволил оценить состояние гепатобилиарной области, внепеченочных желчных протоков и выявить холедохолитиаз. Всем больным проводили комплекс лечебно-диагностических мероприятий, включающий спазмолитическую, антибактериальную и инфузионную дезинтоксикационную терапию, направленную на нормализацию водно-электролитного баланса и реологических свойств крови.

С целью ускорения регресса выраженных инфильтративных изменений паравезикальных тканей использовали физиотерапевтическое лечение, УВЧ-терапию на область правого подреберья.

В клиниках НИИ СП им. Н.В. Склифосовского при лечении больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, используют этапную тактику лечения в двух вариантах. В первом варианте на начальном этапе выполняют микрохолецистостомию.

После разрешения явлений острого холецистита и механической желтухи, на втором этапе лечения проводят эндоскопическую санацию билиарного тракта (РХПГ и холедохолитоэкстракция).

Во втором варианте на первом этапе лечения в качестве декомпресии билиарных протоков используют эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией, в случае невозможности удаления камней из общего желчного протока – назобилиарное дренирование.

В дальнейшем больным при обоих вариантах тактики в отсроченном порядке выполняют радикальное вмешательство в виде холецист­эктомии, у ряда больных с вмешательством на общем желчном протоке.

Из 201 больного острым холециститом у 70 (34,8%) больных основной группы при нарастании клинических и инструментальных признаков острого холецистита на фоне консервативного лечения была произведена срочная декомпрессия желчного пузыря в объеме чрескожной микрохолецистостомии. Дренирование осуществляли в течение первых 2 сут после поступления (в среднем через 48±8,5 ч).

Осложнений со стороны микрохолецистостомы не наблюдали. В дальнейшем на фоне декомпрессии у всех больных по данным УЗИ отмечены положительные изменения в виде уменьшения размеров желчного пузыря, толщины стенки, исчезновения двухконтурности. У больных с блокированным желчным пузырем в среднем на 3-и сутки наблюдали желчеотделение: в 1-е сутки – у 12%, на 2-5-е сутки – у 88%.

На 5-7-е сутки дренирования выполняли фистулографию, при которой был подтвержден или выявлен холангиолитиаз (рис. 1, 2).Рисунок 1. Острый калькулезный холецистит.Рисунок 2. Холецистохолангиограмма, холедохолитиаз.

Диагностированный при фистулохолецистохолангиографии холедохолитиаз в основной группе больных явился показанием к выполнению второго этапа – эндоскопической папиллосфинктеротомии с холедохолитоэкстракцией. Всем больным с микрохолецистостомой успешно выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия – ЭПСТ (рис. 3).Рисунок 3. Ретроградное эндобилиарное вмешательство на 2-м этапе.

Желчные протоки были санированы, что подтвердилось при контрольной фистулографии. Осложнения после ЭПСТ отмечены в 7 (10%) наблюдениях: в 1 (1,4%) – кровотечение из зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, в 6 (8,5%) – легкий острый панкреатит. Все осложнения ЭПСТ купированы консервативными мероприятиями.

Радикальный этап лечения (холецистэктомия) выполнен всем 70 больным основной группы в отсроченном периоде – в среднем через 16±4,3 сут после декомпрессии желчных протоков. Средняя длительность холецистэктомии составила 68±8,9 мин. Лапароскопическую холецистэктомию удалось выполнить 66 (94,2%) больным. В 2 (2,9%) наблюдениях потребовалась конверсия доступа.

2 (2,9%) больным с крупными камнями в общем желчном протоке произведена открытая холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией и глухим швом протока. У 1 (1,5%) больного основной группы в послеоперационном периоде отмечено острое скопление жидкости в области ложа желчного пузыря. Летальных исходов не было.

В группе сравнения 131 (66,2%) больному острым холециститом и подтвержденным холедохолитиазом в качестве первого этапа лечебной тактики сразу выполняли ЭПСТ с эндоскопической санацией билиарных протоков. В 88,2% наблюдений она была успешной. В 4 (3,1%) наблюдениях использовано назобилиарное дренирование.

В 7 (5,4%) наблюдениях при наличии крупных конкрементов произведена механическая литотрипсия. В 8 (5,8%) наблюдениях после ретроградного вмешательства в связи с нарастающей картиной механической желтухи и острого холецистита потребовалось антеградное дренирование – микрохолецистэктомия.

Осложнения после ЭПСТ в группе сравнения развились у 27 (19,8%) больных. В 6 (4,6%) наблюдениях отмечено кровотечение из области папиллотомного разреза, в 14 (10,7%) – легкий острый панкреатит, в 4 (3,1%) – тяжелый острый панкреатит, в 3 (2,3%) – ретродуоденальная перфорация, потребовавшая экстренного вмешательства.

Отсроченное радикальное оперативное вмешательство в группе сравнения выполнено только 79 (60,3%) больным. Продолжительность оперативного вмешательства в среднем составила 84±12,1 мин. Лапароскопическую холецистэктомию удалось выполнить 64 (81,1%) больным.

В 7 (8,7%) наблюдениях выполнена открытая холецистэктомия: в 2 – операция завершена первичным швом общего желчного протока и в 5 – дренированием общего желчного протока по Керу.

У 8 (11,2%) больных произведена конверсия доступа, причиной которой был воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря, переходящий на печеночно-двенадцатиперстную связку, что не позволило продолжить лапароскопическое вмешательство. Послеоперационные осложнения отмечены у 7 (8,7%) больных: нагноение раны – у 5 (6,3%), пневмония – у 1 (1,3%), подпеченочный абсцесс – у 1 (1,3%).

В группе сравнения было 3 (2,2%) летальных исхода, связанных с осложнениями ретроградных эндобилиарных вмешательств.

При сравнительном анализе использованных вариантов тактики лечения больных с механической желтухой выявлено, что нормализация клинико-лабораторных данных в основной группе, в которой применялась предварительная декомпрессия желчного пузыря, происходила в среднем на 3 сут раньше.

Гиперлейкоцитоз до выполнения этапного лечения отмечался у больных обеих групп. После холецистостомии у больных основной группы уровень лейкоцитов нормализовался в среднем к 3-м суткам, тогда как в группе сравнения – только к 5-7-м суткам.

Снижение и нормализация уровня лейкоцитов у больных с предварительно наложенной микрохолецистостомой свидетельствуют о более раннем купировании воспалительных изменений в пузыре и вокруг него.

Нормализация уровня билирубина у больных с механической желтухой и наложенной холецистостомой проходила быстрее, чем в группе пациентов после первичной ретроградной эндоскопической декомпрессии желчных протоков (рис. 4).Рисунок 4. Диаграмма динамики снижения уровня билирубина у больных с механической желтухой.

Анализ результатов показал, что частота развития осложнений ретроградных эндоскопических вмешательств в группе сравнения (без предварительно наложенной холецистостомы была в 2 раза выше, и они были более тяжелыми, чем у больных основной группы (см. таблицу).

При анализе результатов оперативного лечения также выявлены преимущества предварительной антеградной декомпрессии желчного пузыря.

Во время холецистэктомии отмечено, что у больных с предварительно наложенной микрохолецистостомой воспалительные изменения в зоне желчного пузыря и области гепатодуоденальной связки были минимальными, тогда как более чем у половины больных после первичного ретроградного вмешательства в области операции сохранялись выраженные воспалительные изменения – отек, инфильтрация, повышенная кровоточивость тканей, что в значительной степени усложняло и удлиняло оперативное вмешательство. Послеоперационные осложнения в основной группе больных наблюдались в 6 раз реже, чем в группе сравнения.

Таким образом, результаты нашего исследования доказывают, что предварительная декомпрессия желчного пузыря на первом этапе лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, позволяет быстрее купировать воспалительный процесс в желчном пузыре, разрешить обтурационную желтуху и явления холангита. Радикальная холецистэктомия выполняется лапароскопическим методом и протекает без осложнений.

Напротив, эндоскопическая папиллосфинктеротомия и холедохолитоэкстракция на первом этапе острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, не всегда позволяют своевременно разрешить воспалительный процесс и обтурационную желтуху, что требует дополнительных вмешательств. Такая тактика не снижает риска интра- и послеоперационных осложнений холецистэктомии, удлиняет сроки госпитализации и сопровождается высокой летальностью.

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2014/1/030023-1207201412

Хирургическая тактика при остром холецистите

Современная тактика хирурга при остром холецистите

Все операции при остром холецистите в зависимости от срока их выполнения, от момента поступления больного в стационар разделяются на неотложные, срочные, отсроченные и плановые.

1.Неотложные операции выполняются у больных с острым холециститом. осложненным перитонитом. Неотложные операции выполняются в любое время суток в сроки до 3-х часов с момента госпитализации больного в стационар необходимых для предоперационной подготовки, проведения минимально достаточных диагностических исследований, а также организации операционной.

Срочные операции выполняются при сохранении или нарастании местных признаков острого холецистита и системных нарушений. связанных с эндогенной интоксикацией в течение первых 24-48 часов после поступления.

При подозрении на холангит, когда в клинической картине нарастают признаки эндотоксикоза в виде триады Шарко (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха) или пентады Рейнольдса (+ артериальная гипертензия и нарушение сознания) вследствие септического шока, срочная операция должна быть выполнена в первые сутки.

https://www.youtube.com/watch?v=r-1W4iOZtZE

Отсроченные операции выполняются в сроки от 3 до 10 суток с момента госпитализации пациента, которым по тем или иным причинам не была выполнена срочная операция. Операции, проводимые в этот срок, не относятся к плановым, так как даже спустя 8-10 дней от начала заболевания у 40-50% больных обнаруживаются деструктивные формы холецистита.

Плановые операции выполняются пациентам с ЖКБ через 1-3 месяца после купирования приступа острого холецистита.

Комплекс медикаментозной терапии до операции находится в прямой зависимости от тяжести состояния, формы воспалительного процесса, осложнений и сопутствующих заболеваний, и включает:

– постельный режим;

– холод на область правого подреберья;

– интенсивную инфузионную дезиткосикационную терапию 2-3 л электролитных и коллоидных растворов с введенеием спазмолитических, антигистаминных средств;

– антибактериальную терапию;

– при наличии холецистопанкреатита – необходимы ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, сандостатин и др.).

Перед операцией в обязательном оряядке производится опорожнение желудка через зонд, мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области операционного вмешательства. За 30-40 минут до операции вводятся антибиотики.

При наличии сопутствующих заболеваний сердца, сосудов, легких назначается адекватная медикоментозная терапия.

Выбор метода и объем оперативного вмешательства определяется характером и выраженностью местных изменений со стороны желчного пузыря, имеющихся осложнений, возрастом и функциональным состоянием больного, а также квалификацией хирургической бригады.

Операция по подводу остро холецистита выполняется в условиях эндотрахеального наркоза с миорелаксацией.

Вопрос ы выборе метода анестезии при неосложненных формах острого холецистита у лиц старческого возраста или у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации и с другими острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушением ритма и др.), чем обусловлена крайняя тяжесть состояния пациента, решается индивидуально с участием анестезиологов. В этих случаях для выполнения минимального хирургического вмешательства – холецистэктомии – возможно использование местной инфильтративной анестезии.

5.Операция выполняется через срединный лапаротомный доступ. В некоторых случаях, в частности, у ранее оперированных пациентов, в случае подозрения на околопузырный абсцесс и пр. допустим разрез в правом подреберье. При обнаружении разлитого перитонита показано расширение досутпа для адекватной санации и дренирования брюшной полости.

6. Проводится обследование панкреатобилиарной зоны, включая осмотр поджелудочной железы через малый сальник или отверстие в желудочно-ободочной связке, желудке, 12-ти перстной кишки на предмет воспалительных, рубцовых, кистозных или опухолевых изменений. Осмотр и пальпация желчного пузыря, гепатикохоледоха, головки поджелудочной железы.

7. При простом (катаральном0 или флегмонозном холецистите с наличием местного реактивного выпота или без него выполняется типичная холецистэктомия.

8. При выявлении напряженного инфильтративного желчного пузыря проводится его пункция толстой иглой с последующим удалением содержимого.

9. Пузырная артерия и пузырный проток раздельно перевязываются и пересекаются.

10. Ложе желчного пузыря ушивается за счет оставшейся брюшины отдельным или непрерывным швами с целью гемостаза и профилактики желчеистечения из добавочных желчных ходов. Достижение надежного гемостаза, особенно при выполнении лапароскопической холецистэктомии, возможно при использовании пластики препарата «Тахокомб».

11. Выпот осушается, к ложу желчного пузыря через отдельный прокол передней брюшной стенки вводится контрольный дренаж. При отсутствии желчеистечения дренаж из брюшной полости удаляется на 2-3 сутки.

Во всех случаях, указанных в п.6-11 альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство, операция с использованием технологии мини-ассистент.

основным условием выполнения этих операций является наличие достаточного опыта в эндоскопической хирургии.

Противопоказанием для выполнения операции малоинвазивным методом является выявление разлитого перитонита, гангренозного холецистита, плотного воспалительного околопузырного инфильтрата или абсцесса.

12. При затруднении выделения и верификации желчных структур из инфильтрата или воспалительных сращений в области пузырного и печеночного протоков желчный пузырь удаляется «от дна» или открытым способом «на пальце».

13. При обнаружении небольшого склерозированного или расположенного внутрипеченочно нефункционирующего желчного пузыря, а также у больных циррозом печени, когда традиционное полное удаление желчного пузыря технически сложно и опасно неуправляемым кровотечением из ложа, целесообразно выполнять операцию типа мукоклазии.

14. Пациентам преклонного возраста, у которых острый холецистит с выраженной интоксикацией сочетается с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или больным любого возраста с острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушением ритма и др.

), которые обусловливают тяжесть состояния, выполняется наиболее безопасное вмешательство – холецистэктомия путем открытого минилапаротомного доступа в правом подреберье под местной анестезией или путем пункции и дренирования желчного пузыря под ультразвуковым или лапароскопическим контролем.

Противопоказанием для формирования холецистостомы являются гангренозно измененный желчный пузырь и разлитой перитонит.

15. В затруднительной ситуации, связанной с выраженными воспалительными изменениями со стороны желчного пузыря и затруднением верификации структур гепатодуоденальной связки во избежание жизнеугрожающих интраоперационных повреждений также рекомендуется выполнять холецистэктомию в качестве первого этапа повторным радикальным вмешательством.

16. Через 4-6 месяцев этим пациентам выполняется плановая холецистэктомия. Если выполнение радикального вмешательства связано с повышенным риском развития осложнений и декомпенсации сопутствующих заболеваний, то холецистостомический дренаж удаляется или оставляется после контрольной фистулографии.

После удаления дренажа из желчного пузыря в 50% случаев в течение нескольких лет развивается рецидив холецистолитиаза.

При остром холецистите показаниями к холедохотомии являются:

1) абсолютные:

– конкременты в гепатикохоледохе, выявленные с помощью других методов исследования (УЗИ, ЭРПХГ и др.);

– гнойный холангит;

– наличие холедоходигестивных свищей;

– расширение гепатикохоледоха более 10 мм в диаметре;

2) относительные показания к холедохотомии являются одновременно показаниями к интраоперационной холангиографии:

– наличие желтухи в анамнезе или в момент операции;

– мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном протоке;

– утолщение стенок гепатикохоледоха, свидетельствующие о наличии холангита в анамнезе;

– умеренное расширение гепатикохоледоха.

Показанием к холангиографии также является подозрение на аномалию в анатомии желчевыводящей системы.

Холедохотомия завершается обязательным наружным дренированием холедоха.

17. Дренирование брюшной полости после операции осуществляется с помощью только трубчатых дренажей.

Тампоны применяются только с целью отграничения воспалительного очага от брюшной полости или исключительных случаях – для остановки диффузного кровотечения из ложа желчного пузыря, перивезикального инфильтрата или абсцесса, когда удаление всех гнойно-некротических тканей не представляется возможным.

18. Желчный пузырь и другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляются на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Источник: https://studopedia.su/2_11812_hirurgicheskaya-taktika-pri-ostrom-holetsistite.html

Тактика врача при остром холецистите. Клиника, диагностика

Современная тактика хирурга при остром холецистите

(Поставьте, пожалуйста, Вашу оценку статье)
Загрузка…

Dr. Sakovich · 2017/02/13 · Обновлено 2017/12/21

Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря. Тактика врача при остром холецистите в первую очередь должна быть направлена на правильную постановку диагноза, а далее на лечение.

Классификация холецистита

Патогенетическая

  1. Калькулезный (каменный – 80%);
  2. Некалькулезный (бескаменный – 20%).

Клинико-морфологическая

Острый

  1. Простой (катаральный)
  2. Деструктивный (без прободения, с прободением)
    • Острый гнойный (острая эмпиема желчного пузыря)
    • Флегмонозный
    • Гангренозный

Хронический (первичный, реэидуальный, рецидивирующий)

  1. Простой (катаральный)
  2. Водянка желчного пузыря
  3. Хронический гнойный
  4. Склерозирующий

Клиника острого холецистита

Наиболее типичным клиника острого холецистита начинается с приступа болей, именуемого печеночной коликой: острая, интенсивная, коликообразная (спастическая, перемежающаяся) боль в эпигастрапьной области и/или правом подреберье, иррадиирующая в правую лопатку, правое плечо, надплечье (с-м Березнеговского-Элекера).

Реже заболевание начинается постепенно нарастающими болями в правом подреберьи, которые сравнительно быстро становятся весьма интенсивными. При этом, чем интенсивнее боль, тем шире зона ее распространения. Боль подчас настолько интенсивна, что пациенты плачут, не находят себе места, мечутся в постели.

Со временем (3-5 часов) боли принимают постоянный характер и перемещаются в правое подреберье.

Печеночная колика

Печеночная колика чаще всего развивается после приема жирной или жареной пищи, а также спиртных напитков. Болевой синдром может спровоцировать употребление куриных яиц (яичница, омлет), тряская езда, тяжелая физическая работа. Весьма часто приступ болей начинается ночью, спустя 3-4 часа после еды.

Приступ колики, как правило, сопровождается тошнотой и повторной рвотой, иногда задержкой стула и газов.

Через 3-5 часов после начала болей появляются общие признаки воспаления: эндотоксикоз, повышение Г, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

Признаки воспаления и общие расстройства в значительной степени зависят от глубины патоморфологических изменений в стенке желчного пузыря. Приступ печеночной колики может сопровождаться иктеричностью склер и темной окраской мочи.

Объективные данные

Объективные данные. Визуально отмечается ограничение подвижности передней брюшной стенки при дыхании, умеренное вздутие живота. При поверхностной пальпации определяется напряжение мышц брюшной стенки: разлитое, равномерное – в эпигастрии в начале заболевания (3-6 ч.), а затем локальное – в области правого подреберья.

При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в области правого подреберья, особенно в точке проекции желчного пузыря: пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (точка Кера).

Если у больного отсутствует выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, весьма часто пальпируется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь.

Наряду с описанной клиникой у пациентов имеет место ряд характерных симптомов.

  1. С-м Кера-резкая болезненность при пальпации в области правого подреберья, усиливающаяся при вдохе.
  2. С-м Мерфи – резкая боль на высоте вдоха при надавливании (компрессии) большим пальцем в точке Кера.
  3. С-м Ортнера – появление или усиление болезненности при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
  4. С-м Лохвицкого – болезненность при пальпации в области правой стороны мечевидного отростка.
  5. С-м Мюсси (френикус-симптом) – болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа над ключицей.
  6. С-м Георгиевского – появление или усиление болей в правом подреберьи при надавливании указательным пальцем между ножками кивательной мышцы справа над ключицей.
  7. С-м Яновера – болезненность при пальпации справа от пупка и несколько выше (проекция холедоха).
  8. С-м Боаса – болезненность при надавливании справа вблизи остистых отростков 8-10 грудных позвонков

При деструктивных формах ОХ через 6-8 часов появляются и довольно быстро прогрессируют симптомы раздражения брюшины, особенно при перфорации желчного пузыря.

Диагностический алгоритм

Тактика врача при остром холецистите, как уже говорилось, должна быть направлена на верную постановку диагноза. Диагностический алгоритм следующий:

  1. ОХ болеют чаще всего женщины старше 35 лет.
  2. Признаки заболеваний печени и желчного пузыря в анамнезе.
  3. Типичная.локализация и характер боли. Печеночная колика характерна не только для ОХ, но и хронического рецидивирующего холецистита. Дифференциальная диагностика производится с помощью спазмолитиков, аналгетиков и блокад (параумбиликальная, по Роману, межреберная). При хроническом рецидивирующем холецистите применение указанных средств стойко купирует приступ.
  4. Наличие характерных симптомов.
  5. Признаки эндотоксикоза: слабость, потеря аппетита, ухудшение общего состояния, головные боли, бессонница.
  6. Наличие повышенной температуры и лейкоцитоза.
  7. УЗИ – увеличение объема и утолщение стенки желчного пузыря, наличие конкрементов.
  8. Лапароскопия.

Тактика врача при остром холецистите

Тактика врача при остром холецистите направлена на хирургическое лечение. Основой хирургического лечения ОХ является холецистэктомия. В зависимости от клинического течения заболевания, производятся экстренные (неотложные), срочные или отсроченные операции.

  1. Экстренные операции производятся в тех случаях, когда у больного имеются признаки перфоративного холецистита или перитонита, а также при деструктивном холецистите, который подтвержден лапароскопически. Если есть сопутствующий холедохолитиаз, то выполняется папиллосфинктеротомия.
  2. Все остальные больные подвергаются интенсивной консервативной терапии и динамическому наблюдению: если в течение 24-48 часов не наступает существенного улучшения, то больные подвергаются срочной операции.
  3. У подавляющего большинства больных ОХ консервативные мероприятия позволяют купировать острый воспалительный процесс, поэтому операцию можно выполнить в стадию затихания (7-10 дней). Подобные оперативные вмешательства именуются отсроченными. Операция, произведенная в эти сроки, дает наилучшие результаты, поскольку ликвидируются симптомы эндотоксикоза, больные подвергаются обследованию и предоперационной подготовке.

Тактика врача

Источник: https://optimusmedicus.com/xirurgiya/taktika-vracha-pri-ostrom-kholetsistite/

СоветВрача24/7
Добавить комментарий