Современные подходы к лечению хронического холецистита

Современное лечение хронического холецистита

Современные подходы к лечению хронического холецистита

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Хронический холецистит — воспаление стенки желчного пузыря, вызванное длительным раздражением, либо камнем, либо повторяющимися острыми воспалительными процессами, либо бактериальной персистенцией.

По МКБ-10 — К81.1 — хронический холецистит.

Патогенез. К хроническому холециститу (XX) ведут застой желчи и изменение ее физико-химических свойств. К такой измененной желчи может присоединяться инфекция.

Воспалительный процесс провоцируется камнем, аномалией развития пузыря, дискинезией последнего. Воспаление желчного пузыря может способствовать дальнейшему образованию камней. Воспаление вызывает вторичную деформацию, сморщивание пузыря, образование различных замкнутых полостей из складок слизистой оболочки.

Внутри таких складок находится инфицированная желчь, распространение последней поддерживает воспаление стенки желчного пузыря. Возможны проникновение инфекции по желчным протокам и ходам с развитием холангита и поражение самой печеночной ткани с развитием холангиогепатита.

Калькулезный холецистит чреват обтурацией желчного протока и развитием водянки, а при нагноении — и эмпиемы желчного пузыря. Камень может быть причиной перфорации стенки желчного пузыря. Клинические проявления. Течение калькулезного XX разобрано в разделе, посвяшенном ЖКБ. XX проявляется синдромами воспаления и моторной дискинезии пузыря.

При гипермоторной дискинезии могут быть приступообразные боли в правом подреберье, напоминающие колику, но меньшей выраженности. Боли возникают после приема жирной или острой, жареной пищи. Гипомоторная дискинезия проявляется длительными, постоянными, тупыми болями в правом подреберье. Возможно ощущение тяжести, обусловленное переполнением желчного пузыря, вялым оттоком желчи.

Оба варианта дискинезии сопровождаются диспепсическими явлениями. Синдром воспаления прояатяется лихорадкой, ознобами, соответствующими сдвигами в крови. Местно может развиться перихолецистит, для которого типичны достаточно длительные боли в правом подреберье, интенсивность которых связана с погрешностями в диете, физическим напряжением.

Характерна болезненность при пальпации в правом подреберье при надавливании в «пузырных» точках, иногда пальпируется желчный пузырь, могут быть симптомы раздражения брюшины. Диагностика основывается на сочетании синдромов дискинезии и воспаления. Перихолецистит проявляется деформацией стенки желчной) пузыря, выявляемой при холецистографии.

Необходимы бактериологическое исследование желчи, иммунологическое обследование; радионуклидное сканирование желчного пузыря; термография. Для исключения ЖКБ — УЗИ и рентгенологическое исследование в различных модификациях, которые позволяют обнаружить деформацию контуров желчного пузыря, утолщение его стенок, резкое нарушение функций вплоть до полного «отключения» желчного пузыря.

Лабораторные исследования в данном случае дают возможность определить изменения в формуле крови (характерная картина хронического воспалительного процесса); анализы мочи, кала отражают ту или иную степень нарушения желчевыделения, могут быть изменены «печеночные пробы» при развитии холангиогелатита, а также содержание ферментов ПЖ в крови и моче.

Дуоденальное зондирование используется в модификации, позволяющей выявить дискинезию и уточнить ее характер, нарушения концентрационной способности желчного пузыря (фракционное зондирование). Холецистоэндоскопия позволяет решать не только диагностические, но и терапевтические вопросы.

Лечение. Соблюдение диеты при XX исключительно актуально.

Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызывать спазм сфинктера Одди. В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводяших путей (см. «Лечение при дисфункции желчевыводящих путей»).

Согласно «Стандартам диагностики и лечения…», лекарственная терапия обострения бескаменного холецистита включает антибактериальное и симптоматическое лечение. Антибактериальная терапия проводится одним из следующих препаратов: Ципрофлоксапин внутрь по 500—750 мг 2 раза вдень в течение 10 дней. Доксициклин внутрь или в/в капельно.

В 1-й день назначают 200 мг/суг, в последующие дни по 100—200 мг/сут в зависимости от тяжести заболевания. Продолжительность приема препарата до 2 нед. Эритромицин внутрь. Первая доза — 400— 600 мг, затем 200—400 мг каждые 6 ч. Курс лечения в зависимости от тяжести инфекции 7—14 дней. Препарат принимают за 1 ч до еды или через 2—3 ч после еды.

Септрин (бактрим, бисептол, сульфатен) по 480-960 мг 2 раза в сут с интервалом 12 ч. Курс лечения 10 дней. Цефалоспорины для приема внутрь, например, цефуроксим, аксетил (зиннат) по 250-500 мг 2 раза в сут после еды. Курс лечения 10-14 дней. Симптоматическая лекарственная терапия (используется по показаниям).

Дюспаталин (мебеверин) — показан при болевом синдроме, избирательно расслабляет гладкую мускулатуру органов желудочно-кишечного тракта. Его прием по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в сут способствует не только снятию болевого синдрома, но и нормализации двигательной функции желчного пузыря, сфинктера Одди, ЖКТ в целом и двенадцатиперстной кишки в первую очередь.

Достоинством дюспаталина является его избирательность в отношении сфинктера Одди, поэтому его эффект в 20—40 раз превышает таковой папаверина. При этом дюспаталин нормализует деятельность мускулатуры кишечника, не вызывая гипотонии толстой кишки с развитием запора.

Цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 3—4 раза в день, или дебридат (тримебутин) 100—200 мг 3—4 раза в день, или метеоспазмил по 1 кап. 3 раза в день. Продолжительность курса — не менее 2 нед. Хофитол по 2—3 таблетки 3 раза в день перед едой, или аллохол по 2 таблетки 3—4 раза в день после еды, или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез.

Продолжительность курса не менее 3—4 нед. Для проведения заместительной терапии пищеварительными ферментами у больных с XX показано применение современных полиферментных препаратов, дающих одновременно и болеутоляющий эффект.

Препаратом выбора, удовлетворяющим всем современным требованиям к ферментным лекарственным средствам, является высокоактивный полиферментный препарат в виде микросфер креон, покрытый кислотозащитной (кишечнорастворимой) оболочкой.

Для коррекции дисфункции поджелудочной железы при хронической патологии желчевыводящей системы показано применение «Креона 10000», содержащего 10 000 ME липазы, 8000 ЕД амилазы и 600 ВД протеаз. Препарат назначают во время еды по 1—2 капсуле, в зависимости от принимаемого объема пищи (легкая закуска или полноценный обед). Возможно и курсовое лечение.

Особенно показано сочетанное применение ферментных препаратов и селективных спазмолитических средств, восстанавливающих нормальный пассаж не только желчи, но и секрета поджелудочной железы. В составе комплексной терапии хронического холецистита в период ремиссии положительный эффект дает курсовое назначение препарата лактулозы дюфалака по 20-30 мл/сут в течение 30 дней.

Оно приводит к коррекции клинических проявлений сопутствующего запора при явлениях холестаза, параметров дислипидемии, а также к повышению активности фагоцитарной функции нейтрофилов. Благоприятно влияет дюфалак и на состав микрофлоры кишечника. Возможна коррекция терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого. Курортное лечение осуществляется на многочисленных лечебницах Кавказа (Ессентуки, Пятигорск, Железноводск, Кисловодск).

Можно воспользоваться курортами Моршин, Трускавец, местными (Сестрорецк и др.).

Источник: https://ruslekar.com/publ/sovremennye_metody_diagnostiki_i_lechenija_nekotorykh_zabolevanij/khronicheskij_kholecistit/5-1-0-290

Современные методы лечения больных острым и хроническим холециститом

Современные подходы к лечению хронического холецистита

Представлены результаты выполненных лапароскопических холецистэктомий у 147 больных с острым и хроническим калькулезным холециститом. Осложнения при остром холецистите составили 4,3%, а при хроническом – 1,3%. Летальных исходов не было.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к числу распространенных заболеваний, лечение которого в основном хирургическое, особенно при таком осложнении как острый и хронический холецистит [1; 4].

В лечении этого заболевания длительное время использовали традиционный лапаротомный доступ, который довольно травматичный и в послеоперационном периоде нередко возникают раневые осложнения, после которых в отдаленные сроки формируются послеоперационные вентральные грыжи [5].

Предложенные различные варианты минидоступов улучшили результаты лечения, но применение их ограничено, особенно при осложненных деструктивных формах холецистита.

В последние годы довольно широкое применение нашел лапароскопический метод лечения многих хирургических и гинекологических заболеваний, а также более широко этот метод лечения стал применяться при ЖКБ [2-3].

Этому методу посвящены многие исследования, но ряд из них носит противоречивый результат, особенно это касается использования лапароскопической холецистэкомии (ЛХЭ) при остром холецистите и недостаточно конкретизированы показания к этому методу оперативного лечения.

Цель работы: представить сравнительную оценку лапароскопических холецистэктомий при остром и хроническом холецистите.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 147 больных, из них женщин было 137 и мужчин 10, самому молодому было 17 лет и самому старшему 82 года. Из числа оперированных до 20 лет было 3 больных, от 20 до 30 – 15 больных, но наибольшее число оперированных было в возрасте от 51 до 60 лет – 52. Из 147 больных с острым холециститом было 69 (46,9%) и хроническим 78 (53,1%).

Почти в равной степени по удельному весу были больные с острым и хроническим холециститом. При поступлении детально анализировали анамнез заболевания, характер предшествовавшего лечения и его эффективность.

Выполняли лабораторные исследования (анализ крови и мочи, свертываемость крови, печеночные и почечные тесты) и ультразвуковое исследование внутренних органов. Особое внимание уделяли выявлению сопутствующих заболеваний и перенесенным операциям на органах брюшной полости в прошлом.

При УЗИ оценивали состояние печени, расположение желчного пузыря, его размеры, характер содержимого пузыря, состояние желчных путей.

На основании выполненных исследований острый холецистит установлен у 69 и хронический у 78. Показанием для ЛХЭ при остром холецистите считали продолжительность заболевания не более 3-х суток, отсутствие вовлечения в воспалительный процесс окружающих желчный пузырь тканей, отсутствие патологических изменений со стороны желчных протоков.

Противопоказанием ЛХЭ при остром холецистите считали ожирение 3 степени, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, а так же при выявленных признаках местного или общего перитонита.

При хроническом холецистите показанием считали частые приступы печеночной колики, снижение работоспособности больных, а к противопоказаниям относили ожирение 3 степени, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и подозрение на синдром Мириззи.

Операции выполнялись под общим эндотрахеальным наркозом. Лапароскопия производилась по обычной методике из 4 точек введения лапароскопа после наложения пневмоперитонеума.

Первым этапом выполняли ревизию органов брюшной полости, затем удаление желчного пузыря от шейки (чаще) или от дна с раздельной обработкой пузырного протока и артерии путем клипирования, тщательная проверка на гемостаз и дренирование подпеченочного пространства. После операции дренаж из подпеченочного пространства удаляли через 2-3 суток.

При остром холецистите из 69 больных осложнения в ближайшие сроки возникли у 3-х (4,3%) больных: у одного отмечено кровотечение в брюшную полость, что потребовало релапаротомии и остановки кровотечения, которое наблюдалось из ложа желчного пузыря.

Еще у двоих больных отмечено желчеистечение, но повторная операция не выполнялась, так как желчеистечение было незначительным, постепенно количество отделяемого уменьшалось, а затем прекратилось, при УЗИ наличие жидкости в свободной брюшной полости не выявлено, дренажи удалены, и больные в хорошем состоянии были выписаны.

При хроническом холецистите ЛХЭ выполнена у 78 больных. Из них у одного больного (1,3%) отмечено осложнение в послеоперационном периоде (желчеистечение), дренаж из брюшной полости удален лишь после прекращения выделения желчи.

Среднее пребывание больных в стационаре с острым холециститом составило 8,5±0,92 койко-дня и при хроническом – 6,1±0,82 койко-дня. В литературе многие исследователи отмечают краткосрочное пребывание больных на стационарном лечении, а в наших наблюдениях они более продолжительны.

Это обусловлено тем, что в начале нашей работы мы стремились более детально анализировать течение послеоперационного периода.

Кроме того, в нашу больницу поступали больные из районов, за которыми было необходимо наблюдение в условиях стационара, так как их выписка в ранние сроки представляла риск.

Таким образом, наши наблюдения за больными ЖКБ, осложненной острым и хроническим холециститом показали целесообразность использования ЛХЭ при индивидуальном подходе к выбору этого типа операции. Осложнения при остром холецистите составили 4,3%, а при хроническом – 1,3%.

Источник: https://novainfo.ru/article/7276

СоветВрача24/7
Добавить комментарий